La Historia Clínica

La Historia Clínica

1. Documento privado, obligatorio y sometido a reserva

   • Se registran cronológicamente
     • Condiciones de salud del paciente
     • Actos médicos
     • Procedimientos
       • Equipo de salud
         • Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud
           • Realizan la atención clínico asistencial

2. Expediente conformado por conjunto de documentos

   • Para efectos archivísticos
   • Se efectúa registro obligatorio
     • Estado de salud
       • Datos e informes
         • Condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental

3. Características básicas

   • Integralidad
     • La Historia Clínica de un usuario debe reunir información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar, y comunitaria.
   • Secuencialidad
     • Los registros de la prestación de servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
   • Racionalidad científica
     • Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
   • Disponibilidad
     • Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.
   • Oportunidad
     • Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

4. Diligenciamiento

   •    La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.   

5. Identificación

   • No. de cédula
     • Mayores de edad
   • Tarjeta de identidad
     • Menores de edad mayores de siete años
   • Registro civil
     • Menores de siete años

6. Numeración consecutiva

   •    Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.   

7. Componentes

   • Identificación del usuario
     • Datos personales
       • Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
   • Registros Específicos
     • Es un documento
     • Datos e informes de un tipo determinado de atención
       •    Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la practica de las disciplinas del área de la salud.   
   • Anexos
     • Documentos
     • Sustento legal, técnico, científico y administrativo
       • Documentos relacionados con las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención.
       •   Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.   

8. Organización y manejo del archivo

   • Prestadores de servicios de salud
     • Deben tener un archivo único de historias clínicas
     • Archivo único de historias clínicas
       • Etapas
         • Archivo de Gestión
         • Archivo Central
         • Archivo Histórico
     • A cargo de custodiar la historia clínica
     • Archivar la historia clínica en un área restringida
       • Acceso limitado a personal de salud autorizado
     • Conservar la historia clínica en condiciones aptas
       • Garantizar integridad física y técnica, no adulteración o alteración de la información
       • Locativas, procedimentales, medioambientales y materiales
         • Acuerdo 07 de 1994 - Reglamento General de Archivo
         • Acuerdo 11 de 1996
         • Acuerdo 05 de 1997
     • Pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos
       • Atender lo establecido en Circular 2 de 1997
   • Acceso a la historia clínica
     • El usuario
     • El equipo de salud
     • Autoridades judiciales y de salud
   • Retención y tiempo de conservación
     • 20 años
       • Contados a partir de la fecha de la última atención
       • 5 años Archivo de Gestión
       • 15 años Archivo Central

9. Comité de historias clínicas

   • Cuerpo colegiado
   • Integrado por personal del equipo de salud
   • Vela por el cumplimiento de las normas establecidas
     • Correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica