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Description
Mind Map by Tati Alves, updated more than 1 year ago
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Created by Tati Alves
about 7 years ago
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Mapa Mental Paciente em Estado Crítico
- São pacientes críticos aqueles que devido a vários fatores veio á obter um grau de comprometimento
da saúde que pode levá-los a morte.
- São identificados de acordo com a sua patologia: Oncológico, UTI, Hemodiálise, Neonatologia, De 13 a
26 pontos – Cuidados mínimos: cuidados a pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de
enfermagem, mas fisicamente auto–suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas
básicas; De 27 a 39 pontos – Cuidados intermediários: cuidados a pacientes estáveis sob o ponto de
vista clínico e de enfermagem, com parcial dependência das ações de enfermagem para o
atendimento das necessidades humanas básicas; De 40 a 52 pontos – Cuidados semi–intensivos:
cuidados a pacientes crônicos, estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, porém, com
total dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas
básicas; De 53 a 65 pontos – Cuidados intensivos: cuidados a pacientes graves, com risco iminente de
vida, sujeitos à instabilidade de sinais vitais, que requeiram assistência de enfermagem e médica
permanente e especializada.
- • Paciente Grave – paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, com risco
de morte. • Paciente de Risco – paciente que possui alguma condição potencialmente determinante
de instabilidade.
- Enfermaria, UTI, Hemodiálise, UTI Neonatal, CTI, UCI, UCO
- O processo de cuidar do técnico de enfermagem abrange a assistência no âmbito da higiene, conforto
e segurança do paciente em situações de cuidado crítico. Essas ações necessitam ter uma atenção e
destreza nas ações planejadas, com objetivo de evitar agravar ao paciente. Assim torna-se importante
rever alguns conceitos e procedimentos que serão desenvolvidos na assistência direta ao paciente em
cuidados críticos. São eles:
- HIGIENE CORPORAL O processo do banho é uma prática de higiene em que são utilizados água e
sabão. Embora a restauração da limpeza seja o principal objetivo do banho, há outros: Eliminação
de odores desagradáveis do organismo Redução do potencial de infecções Estimulação da
circulação e glândulas Oferecimento de uma sensação refrescante e relaxante Melhora da
auto-imagem Movimentar articulações Exercitar músculos Auxiliar no exame físico (o
profissional deve observar: a pele, estado motor, nutricional e respiratório).
- Banho no leito O banho no leito é a higienização total ou parcial do corpo executada pela equipe de
enfermagem em pacientes acamados, impossibilitados de saírem do leito.
- Higiene Oral A higiene oral é a limpeza da cavidade oral, ou seja, dentes, gengiva e língua e é
realizada a fim de evitar infecções bucais, cardíacas, digestivas e respiratórias. É importante que a
higiene oral do paciente inconsciente seja pelo menos de 4/4hs. Contudo, compete ao enfermeiro
determinar através do diagnóstico de enfermagem o plano terapêutico e supervisionar sua
realização. Durante o cuidado bucal o profissional deve examinar a boca do paciente e documentar
qualquer condição anormal.
- Cuidados com prótese dentária As próteses dentárias são dentes artificiais que substituem o
conjunto de dentes inferiores e ou superiores de uma pessoa. Pode ser de plástico ou vulcanite. Uma
ponte é um recurso dentário que substitui um dente ou vários deles. Pode ser fixo a outros dentes,
permanente, não podendo ser retirada, ou presa por um gancho, o que permite ser retirada da boca.
No caso de pacientes que não podem retirar a própria dentadura ela deve ser feita pela equipe de
enfermagem. o Realização da técnica Usar luvas de procedimento e pano seco ou gaze; Para
remover uma dentadura superior completa, segurar as superfícies frontal e palatal da dentadura
com os dedos polegar e indicador; Posicionar o dedo indicador de sua mão oposta sobre a borda
superior da dentadura e pressionar, para romper a selagem existente; Para remover uma
dentadura inferior completa, segurara as superfícies frontal e lingual da dentadura com os dedos
polegar e indicador e, cuidado, tentar erguer;
- Lavagem dos cabelos Esta técnica tem por finalidade manter a limpeza e a integridade do couro
cabeludo, estimular a sensação de conforto e autoestima. Engloba a escovação e lavagem do cabelo
do paciente.
- Higiene íntima É a lavagem da região genital e perianal, proporciona conforto, previne infecções e
auxilia o tratamento de infecções. Deve ser realizada durante o banho, após a eliminação vesical e
intestinal e segundo necessidade.
- MUDANÇA DE DECÚBITO O apoio adequado e mudança frequente de posição facilitam o repouso,
pois proporcionam relaxamento alternado dos diversos grupos de músculos do organismo. Previne
úlceras de pressão, que aparecem devido à compressão e maceração de tecidos moles presentes nas
saliências ósseas. Para manter um alinhamento correto do corpo e, diminuir a fadiga muscular são
necessários camas e colchões adequados, além de dispositivos como almofadas ou travesseiros,
suporte para os pés, sacos de areia, rolos de pano, dentre outros.
- A massagem de conforto deve ser realizada durante o banho ou mudança de decúbito. Tem como
finalidade estimular a circulação local, prevenir úlceras de pressão, proporcionar confortos e
bem-estar e possibilitar o relaxamento muscular.
- CONTENÇÃO DO PACIENTE AO LEITO As medidas de segurança visam principalmente evitar a queda
de pacientes do leito. Pacientes graves, crianças, idosos, inconscientes e agitados devem ser
colocados em camas com grades e, muitas vezes, há necessidade de restringir os movimentos por
meio de ataduras, lençóis em diagonal, dentre outros. A restrição também conhecida como
imobilização em algumas literaturas é utilizado para manter o paciente imobilizado ou um membro.
Esse cuidado tem como objetivo limitar a atividade dos clientes confusos e agressivos, evitar ou
diminuir os riscos de queda, quando desassistidos, dente outros.
- Cuidados com a contenção Observar cianose, edema, queixa de dor ou formigamento; A restrição
deve ser aplicada com cuidado para evitar complicações; Remover a restrição duas vezes ao dia e fazer
a higiene com água e sabão. Massagear, proteger e restringir novamente, se necessário
- TRANSPORTE DO PACIENTE Cuidados com o transporte Durante a movimentação ou transporte de
pacientes, deve-se ter cuidado com soros, cateteres, drenos e aparelhos; Os pacientes inconscientes,
confusos e agitados devem ser transportados com as grades elevadas e membros superiores
restringidos, se necessário; Ter cuidado para que nenhum membro fique posicionado
inadequadamente fora da maca; Em caso de encaminhamento para exames ou cirurgia, anotar na
papeleta a hora da saída e o destino e, no retorno, a hora da chegada, procedimento realizado e
intercorrências.
- Alimentação e Eliminação de Paciente Grave A terapia nutricional é compreendida por ações que visem
à recuperação e manutenção nutricional do individuo por meio de uma nutrição enteral, parenteral ou
via oral. A nutrição enteral (NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes
que têm trato gastrointestinal funcionante, mas não conseguem manter ingestão oral adequada. Pode
ser administrada por sonda ou por via oral. A nutrição parenteral (NP) é classicamente indicada
quando há contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada
como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pela
via enteral.
- AÇÕES DE ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO ENTERAL O paciente e a família devem ser orientados quanto à
terapia, seus riscos e benefícios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante
fornecendo suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreensões, bem como favorecer a
participação do paciente e da família. Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogástrica ou
pós-pilórica, gastrostomia ou jejunostomia), são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação,
higienização, curativo) como gerais (movimentação, adequação do volume e da velocidade de infusão)
Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma durabilidade de
aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone). Em caso de retirada acidental da
SNE, esta poderá ser repassada, no mesmo paciente, depois de lavada com água e sabão. Utilizar uma
seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez,
rachaduras, furos ou secreções.
- O processo de excreção é tão importante quanto o processo de ingestão, pois para uma boa saúde o
nosso corpo tem que está em pleno equilíbrio, com relação à ingestão e eliminação dos líquidos. Assim
o nosso corpo possui os seguintes mecanismos de excreção: RINS: O volume urinário diário usual no
adulto é de 1 a 2l. PELE: A perspiração sensível refere-se à perda visível de água e eletrolíticos através
da pele. A perda hídrica contínua por evaporação e de 600 ml/dia. PULMÕES: Normalmente eliminam
o vapor d’água em uma taxa de aproximadamente 400 ml a cada dia. TRATO GASTROINTESTINAL: A
perda usual através do tratograstrointestinal é de 100 a 200 ml diário.
- BALANÇO HÍDRICO O balanço hídrico é o registro diário de líquidos infundidos e eliminados de um
paciente. Este registro é realizado em papel padronizado que possui espaço também para, sinais
vitais, PVC e dentre outros. Seu principal objetivo é realizar rígido controle sobre infusões e
eliminações para avaliação da evolução clínica do paciente. Por isto, a importância de um bom
registro. Através do registro do balanço hídrico podemos observar juntamente com exames
laboratoriais, o início de algumas patologias. Para facilitar a apuração nas 24 horas dos líquidos
introduzidos como também dos eliminados, existe um formulário que é anexado ao prontuário do
paciente chamado de folha de balanço hídrico. Em casos de SNE deve ser anotado o volume
administrado, incluindo em caso de ser desprezado parte desse volume o valor entre parêntesis.
Exemplo: 200 (- 50 ml) → estavam prescritos 200 ml, foi infundido 150 ml e desprezados 50 ml.
- Paciente em diálise deve-se registrar peso diariamente, antes e após diálise; taxa de registro do peso
deverá estar presente em ≥ 50% do total da internação. Em unidades de internação deverá ser
controlado em dias alternados (se protocolo aprovado) e em UTI, Semi UTI, Semi Intensivo, unidade
cardiológica diariamente. Anotar no campo EV, todas as infusões em bolsa de soro; medicações EV.
Anotar a administração de dieta enteral separadamente no campo específico (SNE). Quanto à
diurese, deve desprezar o volume urinário de acordo com o intervalo estabelecido pela rotina
(Padrões Assistenciais Mínimos) em uropen, cateter vesical de demora. Registrar volume das perdas,
caso esteja usando fraldas PESÁ-LAS descontando seu peso (120 gr.)
- Paciente em diálise deve-se registrar peso diariamente, antes e após diálise; taxa de registro do peso
deverá estar presente em ≥ 50% do total da internação. Em unidades de internação deverá ser
controlado em dias alternados (se protocolo aprovado) e em UTI, Semi UTI, Semi Intensivo, unidade
cardiológica diariamente. Anotar no campo EV, todas as infusões em bolsa de soro; medicações EV.
Anotar a administração de dieta enteral separadamente no campo específico (SNE). Quanto à
diurese, deve desprezar o volume urinário de acordo com o intervalo estabelecido pela rotina
(Padrões Assistenciais Mínimos) em uropen, cateter vesical de demora. Registrar volume das perdas,
caso esteja usando fraldas PESÁ-LAS descontando seu peso (120 gr.)
- BALANÇO HÍDRICO O balanço hídrico é o registro diário de líquidos infundidos e eliminados de um
paciente. Este registro é realizado em papel padronizado que possui espaço também para, sinais
vitais, PVC e dentre outros. Seu principal objetivo é realizar rígido controle sobre infusões e
eliminações para avaliação da evolução clínica do paciente. Por isto, a importância de um bom
registro. Através do registro do balanço hídrico podemos observar juntamente com exames
laboratoriais, o início de algumas patologias. Para facilitar a apuração nas 24 horas dos líquidos
introduzidos como também dos eliminados, existe um formulário que é anexado ao prontuário do
paciente chamado de folha de balanço hídrico. Em casos de SNE deve ser anotado o volume
administrado, incluindo em caso de ser desprezado parte desse volume o valor entre parêntesis.
Exemplo: 200 (- 50 ml) → estavam prescritos 200 ml, foi infundido 150 ml e desprezados 50 ml.
- O processo de excreção é tão importante quanto o processo de ingestão, pois para uma boa saúde o
nosso corpo tem que está em pleno equilíbrio, com relação à ingestão e eliminação dos líquidos. Assim
o nosso corpo possui os seguintes mecanismos de excreção: RINS: O volume urinário diário usual no
adulto é de 1 a 2l. PELE: A perspiração sensível refere-se à perda visível de água e eletrolíticos através
da pele. A perda hídrica contínua por evaporação e de 600 ml/dia. PULMÕES: Normalmente eliminam
o vapor d’água em uma taxa de aproximadamente 400 ml a cada dia. TRATO GASTROINTESTINAL: A
perda usual através do tratograstrointestinal é de 100 a 200 ml diário.
- AÇÕES DE ENFERMAGEM EM NUTRIÇÃO ENTERAL O paciente e a família devem ser orientados quanto à
terapia, seus riscos e benefícios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante
fornecendo suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreensões, bem como favorecer a
participação do paciente e da família. Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogástrica ou
pós-pilórica, gastrostomia ou jejunostomia), são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação,
higienização, curativo) como gerais (movimentação, adequação do volume e da velocidade de infusão)
Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma durabilidade de
aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone). Em caso de retirada acidental da
SNE, esta poderá ser repassada, no mesmo paciente, depois de lavada com água e sabão. Utilizar uma
seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez,
rachaduras, furos ou secreções.
- Alimentação e Eliminação de Paciente Grave A terapia nutricional é compreendida por ações que visem
à recuperação e manutenção nutricional do individuo por meio de uma nutrição enteral, parenteral ou
via oral. A nutrição enteral (NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes
que têm trato gastrointestinal funcionante, mas não conseguem manter ingestão oral adequada. Pode
ser administrada por sonda ou por via oral. A nutrição parenteral (NP) é classicamente indicada
quando há contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada
como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pela
via enteral.
- TRANSPORTE DO PACIENTE Cuidados com o transporte Durante a movimentação ou transporte de
pacientes, deve-se ter cuidado com soros, cateteres, drenos e aparelhos; Os pacientes inconscientes,
confusos e agitados devem ser transportados com as grades elevadas e membros superiores
restringidos, se necessário; Ter cuidado para que nenhum membro fique posicionado
inadequadamente fora da maca; Em caso de encaminhamento para exames ou cirurgia, anotar na
papeleta a hora da saída e o destino e, no retorno, a hora da chegada, procedimento realizado e
intercorrências.
- Cuidados com a contenção Observar cianose, edema, queixa de dor ou formigamento; A restrição
deve ser aplicada com cuidado para evitar complicações; Remover a restrição duas vezes ao dia e fazer
a higiene com água e sabão. Massagear, proteger e restringir novamente, se necessário
- CONTENÇÃO DO PACIENTE AO LEITO As medidas de segurança visam principalmente evitar a queda
de pacientes do leito. Pacientes graves, crianças, idosos, inconscientes e agitados devem ser
colocados em camas com grades e, muitas vezes, há necessidade de restringir os movimentos por
meio de ataduras, lençóis em diagonal, dentre outros. A restrição também conhecida como
imobilização em algumas literaturas é utilizado para manter o paciente imobilizado ou um membro.
Esse cuidado tem como objetivo limitar a atividade dos clientes confusos e agressivos, evitar ou
diminuir os riscos de queda, quando desassistidos, dente outros.
- A massagem de conforto deve ser realizada durante o banho ou mudança de decúbito. Tem como
finalidade estimular a circulação local, prevenir úlceras de pressão, proporcionar confortos e
bem-estar e possibilitar o relaxamento muscular.
- MUDANÇA DE DECÚBITO O apoio adequado e mudança frequente de posição facilitam o repouso,
pois proporcionam relaxamento alternado dos diversos grupos de músculos do organismo. Previne
úlceras de pressão, que aparecem devido à compressão e maceração de tecidos moles presentes nas
saliências ósseas. Para manter um alinhamento correto do corpo e, diminuir a fadiga muscular são
necessários camas e colchões adequados, além de dispositivos como almofadas ou travesseiros,
suporte para os pés, sacos de areia, rolos de pano, dentre outros.
- Higiene íntima É a lavagem da região genital e perianal, proporciona conforto, previne infecções e
auxilia o tratamento de infecções. Deve ser realizada durante o banho, após a eliminação vesical e
intestinal e segundo necessidade.
- Lavagem dos cabelos Esta técnica tem por finalidade manter a limpeza e a integridade do couro
cabeludo, estimular a sensação de conforto e autoestima. Engloba a escovação e lavagem do cabelo
do paciente.
- Cuidados com prótese dentária As próteses dentárias são dentes artificiais que substituem o
conjunto de dentes inferiores e ou superiores de uma pessoa. Pode ser de plástico ou vulcanite. Uma
ponte é um recurso dentário que substitui um dente ou vários deles. Pode ser fixo a outros dentes,
permanente, não podendo ser retirada, ou presa por um gancho, o que permite ser retirada da boca.
No caso de pacientes que não podem retirar a própria dentadura ela deve ser feita pela equipe de
enfermagem. o Realização da técnica Usar luvas de procedimento e pano seco ou gaze; Para
remover uma dentadura superior completa, segurar as superfícies frontal e palatal da dentadura
com os dedos polegar e indicador; Posicionar o dedo indicador de sua mão oposta sobre a borda
superior da dentadura e pressionar, para romper a selagem existente; Para remover uma
dentadura inferior completa, segurara as superfícies frontal e lingual da dentadura com os dedos
polegar e indicador e, cuidado, tentar erguer;
- Higiene Oral A higiene oral é a limpeza da cavidade oral, ou seja, dentes, gengiva e língua e é
realizada a fim de evitar infecções bucais, cardíacas, digestivas e respiratórias. É importante que a
higiene oral do paciente inconsciente seja pelo menos de 4/4hs. Contudo, compete ao enfermeiro
determinar através do diagnóstico de enfermagem o plano terapêutico e supervisionar sua
realização. Durante o cuidado bucal o profissional deve examinar a boca do paciente e documentar
qualquer condição anormal.
- Banho no leito O banho no leito é a higienização total ou parcial do corpo executada pela equipe de
enfermagem em pacientes acamados, impossibilitados de saírem do leito.
- HIGIENE CORPORAL O processo do banho é uma prática de higiene em que são utilizados água e
sabão. Embora a restauração da limpeza seja o principal objetivo do banho, há outros: Eliminação
de odores desagradáveis do organismo Redução do potencial de infecções Estimulação da
circulação e glândulas Oferecimento de uma sensação refrescante e relaxante Melhora da
auto-imagem Movimentar articulações Exercitar músculos Auxiliar no exame físico (o
profissional deve observar: a pele, estado motor, nutricional e respiratório).
- O processo de cuidar do técnico de enfermagem abrange a assistência no âmbito da higiene, conforto
e segurança do paciente em situações de cuidado crítico. Essas ações necessitam ter uma atenção e
destreza nas ações planejadas, com objetivo de evitar agravar ao paciente. Assim torna-se importante
rever alguns conceitos e procedimentos que serão desenvolvidos na assistência direta ao paciente em
cuidados críticos. São eles:
- Enfermaria, UTI, Hemodiálise, UTI Neonatal, CTI, UCI, UCO
- • Paciente Grave – paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, com risco
de morte. • Paciente de Risco – paciente que possui alguma condição potencialmente determinante
de instabilidade.
- São identificados de acordo com a sua patologia: Oncológico, UTI, Hemodiálise, Neonatologia, De 13 a
26 pontos – Cuidados mínimos: cuidados a pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de
enfermagem, mas fisicamente auto–suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas
básicas; De 27 a 39 pontos – Cuidados intermediários: cuidados a pacientes estáveis sob o ponto de
vista clínico e de enfermagem, com parcial dependência das ações de enfermagem para o
atendimento das necessidades humanas básicas; De 40 a 52 pontos – Cuidados semi–intensivos:
cuidados a pacientes crônicos, estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, porém, com
total dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas
básicas; De 53 a 65 pontos – Cuidados intensivos: cuidados a pacientes graves, com risco iminente de
vida, sujeitos à instabilidade de sinais vitais, que requeiram assistência de enfermagem e médica
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