PRONTUÁRIO

PRONTUÁRIO

1. Importância

   • Dados
     • Informação / organização
       • Identificação
   • Segurança
     • Paciente
       • Histórico clínico
     • Médico
       • Defesa de acusação
   • Facilidade de assistência
   • Auxílio na pesquisa por meio do levantamento de estatísticas e dados

2. A quem pertence

   • Paciente
     • Dono exclusivo do prontuário
   • Posse
     • Médico e o estabelecimento de saúde

3. Acesso

   • Paciente
   • Qualquer pessoa com autorização judicial ou do próprio paciente

4. Partes

   • Identificação
     • Paciente
     • Família
     • Domicílio
   • Histórico Clínica
   • Exame físico e anamnese
   • Diagnóstico
   • Prescrição terapêutica
   • Evolução
   • Exames complementares

5. Responsabilidades

   • Preenchimento completo
   • Assinatura e carimbo
   • Sigilo médico
   • Elaborar prontuário

6. Tempo de guarda

   • Escrito
     • Mínimo 20 anos
   • Digitado
     • Tempo ilimitado

7. Falhas a serem evitadas

   • Prescrição sem exame
   • Escrever a lápis
   • Rasuras
   • Dados incompletos
   • Anamnese e exames físicos mal conduzidos
   • Uso de siglas

8. Penalidades ao médico

   • Falsificação ideológica
     • Reclusão
       • Público
         • 1-5 anos e multa
       • Privado
         • 1-3 anos e multa
   • Indenização

9. Referências :

   • "Medicina ambulatorial : Condutas de atenção primária baseadas em evidências". (Bruce Ducan, 4ª edição)
   • "Semiologia médica" (Porto, 5ª edição)
   • "Prontuário médico do paciente : Guia para uso prático" (CRM DF]