Prontuário Médico

Prontuário Médico

1. Objetivos

   • Possibilitar atendimento qualificado
   • Armazenar informações
     • Anamnese
       • Identificação
       • Interrogatório sintomatológico
       • Antecedentes pessoais e familiares
       • Condições socioeconômicas e culturais
       • Exame físico
         • Inspeção
         • Palpação
         • Percussão
         • Auscuta
       • Queixa principal
       • História de doença atual (HDA)
       • Hábitos de vida
     • Dados pessoais
     • Serviços prestados

2. Importância

   • Legal
     • Instrumento jurídico de defesa
   • Administrativa
     • Detalhamento de consumos
   • Financeira
     • Faturamento de serviços

3. Falhas a evitar

   • Preenchimento inadequado
     • Dados incompletos
     • Evolução clínica não atualizada
     • Ausência de identificação do profissional
       • Número do CRM
       • Assinatura
     • Procedimentos não relatados
   • Informações incompreensíveis
     • Letra ilegível
     • Uso de siglas
   • Ausência de CID (Código Internacional de Doenças)
   • Negligência médica
     • Penalidades
       • Cassação de registro
       • Suspensão
       • Multa
       • Publicação no Jornal Oficial do CFM
   • Rasuras
     • Uso de corretor líquido
     • Riscar
     • Anotações que não se referem ao paciente

4. Partes do prontuário

   • Dados do paciente e acompanhante
   • Histórico pessoal
     • Personalidade anterior
     • Características gerais
   • Antecedentes familiares psiquiátricos
   • Parecer da equipe
   • Plano terapêutico
   • Data e hora
     • Acolhimento
     • Evolução do quadro
   • Número de matrícula

5. Compete ao médico

   • Código de Ética Médica
     • Sigilo
     • Assistência
     • Preenchimento correto
     • Uso de termos tecnicos
     • Conduta moral

6. Acesso

   • Irrestrito
     • Corpo médico
     • Hospital
       • Posse
         • Detém documento original
         • Preencher e armazenar
     • Paciente ou responsável legal
       • Proprietário
         • detém cópia oficial
   • Restrito
     • Após autorização do paciente por escrito
       • Família
       • Pesquisas clínicas

7. Comissão de Revisão de Prontuários

   • Resguardar as informações
     • Prazo
       • Físico
         • 20 anos
       • Digital
         • Vitalício

8. Fonte

   • Conselho Federal de Medicina