PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

1. PROBLEMAS PULMONARES

   • ASMA
     • É o estreitamento das vias aéreas menores (Brônquios), produzindo síbilos e dispnéia como resultado de estimulação química, infecciosa, imunológica, emocional, ou combinação destes.
       • Questionar ao paciente: fatores desencadeantes, frequência, gravidade dos ataques, medicação utilizada e reposta as medicações.
         • Protocolo para atendimento: Asma do paciente deve estar bem controlada, sem infecções no trato respiratório; Auscultar o tórax em busca de ruídos antes do procedimento; Protocolo para redução de ansiedade, inclusive oxido nitroso, evitando depressores respiratórios; Em crianças, consultar o médico sobre a possibilidade de cromalin sódico; Se o paciente esteve ou está em uso crônico de corticosteroides, haverá necessidade de profilaxia para insuficiência adrenal; Manter um inalador contendo um bronquiodilatador facilmente acessivel; Não prescrever AINES;
   • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
     • Mistura de problemas pulmonares patológicos. Geralmente causada, pela exposição prolongada a irritantes pulmonares, tais como fumaça do tabaco que causa metaplasia nos tecidos das vias aéreas.As vias aéreas são rompidas, perdem suas propriedades elásticas e tornam-se obstruídas devido ao edema da mucosa, excesso de secreção e broncoespasmo.
       • Pacientes com DPOC tornam-se frequentemente dispnéicos durante exercícios leve e moderado. Possuem tosse crônica, com grande quantidade de secreção espessa, infecçoes frequentes do trato respiratório e toráx em forma de barril, e pode apresentar síbilos audiveis durante a respiração.
         • Protocolo p/ atendimento: Adiar o tratamento até melhora da função pulmonar; Auscultar o tórax afim de determinar se os sons estão normais; Protocolo de redução de ansiedade; Se o paciente estiver sendo submetido a suplementação de O2 crônica, continuar de forma lenta, mas consultar o médico antes; Se o paciente faz uso de esteróides cronicamente, tratá-lo como se tivesse insuficiência adrenal; Evitar manter o paciente em posição supina até a certeza de que ele possa tolerá-la; Monitorar taxas respiratória e cardíaca; Agendar o paciente para o período da tarde a fim de permitir a eliminação de secreções

2. PROBLEMAS RENAIS

   • Diálise Renal
     • Paciente apresenta fístula arteriovenosa; Faz uso de heparina, para evitar coagulação do sangue ao sair do corpo; Lembrar que esses pacientes apresentam aparência óssea alterada, não confundir com problemas dentários;
       • Evitar drogas que metabolizadas ou excretadas pelos rins, modificar dose se tais drogas não puderem ser substituidas; Evitar AINES; Tratamento odontológico para dia seguinte a diálise; Consultar o médico a cerca de antibioticos profiláticos; Monitorar PA e batimentos; Procurar sinais de hiperparatireoidismo secundário; Considerar teste de hepatite B antes do tratmento;
   • Transplante renal ou órgãos
     • Paciente faz uso de uma variedade de drogas, como esteróides e imunosupressores; Ciclosporina A pode causar hiperplasia gengival; Transplantados renais apresentam hipertensão grave;
       • Procedimento so pode ser feito após liberação do cirurgião de transplante; Evitar drogas nefrotóxicas; Considerar uso de corticóide suplementar; Monitorar PA; Considerar sorologia de hepatite B; Considerar profilaxia antibiótica;
   • Hipertensão
     • Hipertensão leve a moderada (sistólica >140 / diástolica >90)
       • Orientar a buscar um clínico para tratar a hipertensão; Monitorar a PA a cada sessão e nunca exceder 0,04 mg de adrenalina; Protocolo de redução de ansiedade; Evitar alterações posturais bruscas; Evitar a administração intravenosa de soluções que contenham sódio;
     • Hipertensão grave (sistólica > 200/ diastólica >110)
       • Adiar o procedimento até que a PA esteja controlada; Considerar o encaminhamento a um CTBMF para solucionar os problemas de emergências;

3. DESORDENS HEPÁTICAS

   • Diminuição da função hepática
     • A produção de fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) pode estar deprimida na doença hepática grave; A hipertensão causada pela insuficiência hepática pode levar a hiperesplenismo que consequentemente pode causar o sequestro de plaquetas, induzindo a trombocitopenia; Deve-se evitar que esse tipo de paciente engula muito sangue, devido a dificuldade que o mesmo tem de metabolizar o nitrogenio do sangue deglutido, que pode causar encefalopatia;
       • Procurar descobrir a causa do problema hepático, caso for hepatite B, tomar as precauções usuais; Evitar uso de drogas que devem ser metabolizadas ou excretadas pelo figado; Investigar os pacientes a cerca de desordens de sangramento, contagem de plaquetas, TP, TTP e TS de Ivy; Evitar que o paciente faça deglutição de grande quantidade de sangue;

4. DESORDENS ENDÓCRINAS

   • Diabetes mellitus
     • Tipo I ou Insulino-dependente: Paciente não produz insulina impossibilitando-o de degradar a glicose ingerida.
       • Devido ao efeito osmotico do soluto de glicose resulta em poliúria estimulando a polidipsia (consumo frequente de liquidos). Paciente pode apresentar ainda cetoacidose, taquipnéia com sonolência.
         • Adiar a cirurgia até que o paciente esteja compensado; Consultas no inicio da manhã; Protocolo de redução de ansiedade, mas evitar tecnicas de sedação profundas; Monitorar respiração, PA, BPM antes, durante e após a cirurgia; Contato verbal com o paciente durante a cirurgia; Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia e tiver dificuldade de alimentar-se após a cirurgia, instrui-lo a não tomar a dose habitual de insulina, ou insulina de longa duração (NPH), e iniciar uma ifusão de soro glicosado a 5% com gotejamento de 150 mL/h; Orientar o paciente a alimentar-se normalmente pela manhã e tomar a dose usual de insulina, e caso seja NPH tomar meia dose; Orientar a tomar dose normal de insulina só quando voltar a ingestão normal de alimentos; Estar atento a hipoglicemia; tratar infecções agressivamente;
     • Tipo II ou não-insulino-dependente: Paciente produz insulina, mas em quantidades insuficientes, ou dificuldade do receptor à insulina de funcionamento.
       • Geralmente inicia na vida adulta, está associada a obesidade e geralmente não requer insulinoterapia.
   • Insuficiência Adrenal
     • Primária: Pode ser causada por doença no córtex adrenal. Paciente pode apresentar fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e membranas mucosas. Secundária: sua causa mais comum é o uso de corticosteroides de forma crônica ( Pacientes ficam conhecidos como tendo "faces em forma de lua", "giba de bufalo" e pele fina e translúcida).
       • A incapacidade de aumentar os níveis de corticóide endógeno em resposta ao estresse fisisologico pode trazer com que se tornem hipotensos, sujeitos à sincope, nauseados, e febris durante a cirurgia oral prolongada e complexa;
         • Se o paciente faz uso frequente de corticosteróide: Protocolo de redução de ansiedade; Monitorar sinais vitais antes, durante e após; Instruir o paciente a dobrar a dose usual no dia anterior, no dia e no dia seguinte a cirurgia; No segundo dia de pós operatório voltar a dose usual;
         • Paciente não está em uso de esteróides, mas tomou pelo menos 20 mg de hidrocortisona por 2 semanas ou mais no ultimo ano: Protocolo de redução de ansiedade; Monitorar sinais vitais; Instruir o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona um dia antes e na manhã da cirurgia ; Nos 2 dias iniciais de pós-operatório a dose deve ser reduzida para 40 mg, e nos 3 dias subsequentes 20 mg; A administração suplementar de esteróides pode ser suspensa no 6° dia de pós;
   • Hipertireoidismo
     • É a presença de disfunção da tireóide, com excesso na produção de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), o que é mais comumente causado pela doença de Graves, por um bócio multinodular ou por adenoma de tireóide. É importante para o cirurgião pelo motivo de ser a única doença da tireóide que pode causar crise aguda, a tireotoxicose. Paciente apresenta cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Pode apresentar ainda exoftalmia (aumento dos olhos).
       • Pacientes geralmente são tratados com agentes que bloqueiam a síntese de hormônio da tireóide, ou tireoidectomia ou ambos. Porém, aqueles não tratados ou de tratados de forma incompleta pode desenvolver crise tireotóxica. Os sintomas são inquietação, náuseas e câimbras abdominais. Os sintomas tardios são febre alta, diaforese, taquicardia e, eventualmente descompensação cardíaca. Vindo a tornar-se torporoso e hipotenso, chegando a morte se não houver intervenção.
         • Adiar a cirurgia até que a disfunção esteja controlada; Monitorar sinais vitais; Limitar a quantidade de adrenalina utilizada;
   • Hipotireoidismo
     • Os sintomas iniciais são fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, cefaléias, artralgias, distúrbio menstrual, edema, pele ressecada, cabelos e unhas quebradiços.
       • Se os sintomas são leves, não há necessidade de mudança de tratamento;

5. PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS

   • Coagulopatias hereditárias
     • Pacientes que possuem esse tipo de distúrbio tem conhecimento. Entretanto, caso não saiba por meio de uma historia de epistaxe (sangramento nasal), hematomas frequentes, sangramento menstrual intenso e sangramento espontâneo deve alertar-nos para uma possivel avaliação pré cirurgica de coagulação.
       • As deficiências de fatores específicos como hemofilia A, B ou C podem necessitar de repositores. Pacientes que são submetidos a essas reposições podem estar acometidos poe hepatite B ou HIV.
         • Os problemas plaquetários podem ser quantitativos ou qualitativos. O problema quantitativo pode ser um problema ciclico e o hematologista pode ajudar na definição do melhor momento para a cirurgia. A contagem de plaquetas geralmente antes de uma cirurgia cai a baixo de 50.000. O hematologista só solicitara a transfusão de plaquetas caso o sangramento cause problema, que a contagem de plaquetas esteja entre 20.000 e 50.000.
           • Deve-se evitar bloqueio de campo na anestesia a fim de evitar lesão em grandes vasos e provocar a um sangramento prolongado pós injeção, resultando em hematoma no local. Consultar o hematologista do paciente sobre o tratamento; Pedir exames de TP (via extrinsica), TTP (via intrinseca), TS, Contagem de plaquetas e sorologia para hepatite; Marcar o paciente de forma que a cirurgia fique logo após a correção das plaquetas ou fatores do sangue do paciente; Ajudar a coagulação por meio de substâncias tópicas que propiciem coagulação, suturas e curativos compressivos; Monitorar a ferida por 2 horas para verificar se formou um bom coagulo; Orientar o paciente sobre como prevenir o deslocamento do coagulo e o que fazer se o sangramento retomar; Evitar prescrever AINES; Tomar precauções contra hepatite B;
   • Terapeutica anticoagulante
     • É utilizada em pacientes com dispositivos implantados trombogênicos, tais como valvulas cardiacas protéticas, doenças cardíacas trombogênicas, como fibrilação atrial ou após EM, ou pacientes que fazem hemodiálise; Pacientes que usam warfarin devem ser avaliados, devido a ação anticoagulante dessa medicação aparecer somente alguns dias após a administração;
       • Paciente que fazem uso de warfarim: 1.Consultar o médico do paciente para determinar a segurança de permitir a queda do INR para 1,5 por poucos dias*; 2.Obter o TP para servir de guia; 3.(a) Se o INR está entre 1,0 e 1,5 proceder a cirurgia e passar ao item 6; (b) Se o INR for maior que 1,5, passe para o item 4; 4. Suspender o uso de warfarin aproximadamente 2 dias antes da cirurgia; 5.Checar o TP diariamente e realizar a cirurgia no dia em que o INR cair para 1,5; 6.Tomar precauções extras durante e após a cirurgia, para ajudar a promover a formação e retenção do coagulo; 7.Reiniciar o warfarin no dia da cirurgia;

6. DESORDENS NEUROLÓGICAS

   • Desordens Convulsivas
     • Importante saber qual a frequencia, tipo, duração e sequelas das convulsões. E se faz uso de medicação.
       • Adiar a cirurgia até que as crises estejam controladas; Considerar a obtenção dos niveis plasmaticos de anticonvulsivantes se houver dúvidas quanto a cooperação do paciente; Protocolo de redução de ansiedade; Evitar hipoglicemia e fadiga;
   • Etanolismo
     • O alcool pode interagir com medicações, e o paciente pode ter crises de abstinências;
       • Ficar atento aos sinais como, agitação leve, tremores, convulsão, diaforese ou mais raramente deliriuns trenens e alucinações, agitação intensa e colapso circulatório.

7. Gravidez e Pós-parto

   • Gravidas
     • Maiores riscos são referentes a radiação radiográfica e administração de medicações;
       • Adiar a cirurgia até o parto; Consultar a obstetra; Utilizar aventais de chumbo em radiografias; Utilizar medicamentos que não produzem efeitos teratogênicos como, lidocaína, bupivacaina, acetominofera, codeína, penicilina, cefalosporina e eritromicina; Evitar oxido nitroso, mas se necessário, usar no minimo 50% de O2; Evitar a posição supina por longos períodos a fim de evitar compressão da veia cava; Permitir a paciente ir ao banheiro sempre que necessário;
   • Pós-parto
     • Evitar fármacos que são reconhecidos como via de eliminação o leite materno; Evitar o uso de corticosteróides, aminoglicosideos e tetraciclinas;