TUBERCULOSIS- María Castillo Díaz

TUBERCULOSIS- María Castillo Díaz

1. Pautas utilizadas para el tratamiento

   • Los esquemas de tratamiento que han sido recomendados universalmente son los de 6 meses de duración: 2 meses con R, H, Z y E, seguidos de 4 meses con R y H (2RHZE/4RH). Cuando se identifique, mediante el antibiograma, que el M. tuberculosis es sensible a estos fármacos se podrá retirar el etambutol
     • La toxicidad hepática puede estar causada por H, R o Z. La frecuencia y gravedad aumentan en presencia de factores de riesgo hepático (abuso de alcohol y otras drogas, hepatopatías, fármacos hepatotóxicos) y también con la edad.
       • Las reacciones cutáneas leves (acné, exantema o urticaria) son frecuentes, sobre todo durante el primer mes; generalmente no precisan tratamiento y remiten a las pocas semanas. Las reacciones de hipersensibilidad generalizadas son raras.
         • Otra complicación es la aparición de fiebre persistente por los fármacos. Una vez excluidas otras causas, debe determinarse el fármaco causante y sustituirlo; en algunas ocasiones puede ser necesario añadir pautas descendentes de corticoides.
         • En todos los cambios de medicación debe seguirse estrictamente la norma de mantener al menos una pauta de 3 fármacos durante la fase inicial del tratamiento y de 2 fármacos en la fase de continuación, evitando la monoterapia que podría provocar una selección de mutantes resistentes.
         • Dado que el tratamiento de la TB es largo, incluye varios fármacos potencialmente tóxicos y debe hacerse de forma regular y sin interrupciones, el control debe ser estricto. No debería indicarse un tratamiento sin organizar un sistema de controles periódicos. En muchos casos, sería suficiente un sistema de controles a los 15 días, al mes, a los 2, 4 y 6 meses tras el inicio del tratamiento; sin embargo, en los pacientes con alto riesgo de abandono del tratamiento, como ocurre en la población inmigrante, se deben realizar controles más frecuentes (mensuales) para valorar el cumplimiento terapéutico, detectar posibles efectos adversos e incentivar la toma de medicación.
   • Como ya se ha indicado, se recomienda utilizar siempre los preparados que combinan dosis fijas de los fármacos de primera línea ya que facilitan el cumplimiento del tratamiento y previenen el desarrollo de resistencias al evitar la monoterapia en caso de abandono. Actualmente existen preparados con 4 fármacos (RHZE), 3 fármacos (RHZ) y 2 fármacos (RH)
     • Tratamientos iniciales de la tuberculosis Localización Pauta Pulmonar y extrapulmonar 2HRZE/4HR */** Tratamientos iniciales alternativos 2HRZS/4HR 2HRE/7HR Situaciones especiales (gota, hepatopatía crónica grave) 2HRE/7HR Meningitis, tuberculomas 2HRZE/10HR Silicosis, espondilitis TB con afección neurológica 2HRZE/7HR E: etambutol; H: isoniacida; R: rifampicina; S: estreptomicina; TB: tuberculosis; Z: Pirazinamida. * Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos se podría retirar E. ** Si no es posible utilizar E, puede sustituirse por S (2HRZS/4HR).
   • Los principales efectos secundarios se muestran en la tabla 5. Respecto a los fármacos de primera línea, el más frecuente es la intolerancia digestiva inicial, que puede inducir al abandono o cumplimiento irregular del tratamiento. Generalmente es suficiente con repartir la medicación en varias tomas durante unos días; en algunos casos se deberá añadir omeprazol o metoclopramida durante un período corto de tiempo hasta conseguir la tolerancia deseada. En casos más difíciles es preciso recurrir a la medicación por vía parenteral. Estas medidas deben ser lo más breves posible para conseguir en pocas semanas que toda la medicación se tome conjuntamente.
     • Efectos adversos de los fármacos antituberculosos de primera línea Fármacos Efectos adversos Isoniacida Exantema Elevación de las transaminasas Hepatitis Neuropatía periférica Interacciones con antiepilépticos (fenitoína) o disulfiram (Antabus) Artralgias Rifampicina Exantema Hepatitis Trombocitopenia Fiebre Cuadros seudogripales Hemólisis Coloración anaranjado de fluidos corporales (orina, heces, lágrimas) Pirazinamida Malestar gastrointestinal Elevación de ácido úrico Exantema Hepatitis Artralgias Gota (raro) Etambutol Neuritis óptica Disminución de la agudeza visual Exantema Estreptomicina Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad