Historia clínica ginecoobstetrica

Anamnesis
1. Informacion general
  1. Edad
  2. Última menstruación normal (FUR)
  3. Gravidez y paridad
    1. Embarazos a término
    2. Partos prematuros
    3. Abortos
    4. Hijos vivos
  4. Síntoma principal
  5. Enfermedad actual
    1. • Cuál es el problema •El sitio exacto en que se está presentando • La fecha y hora de inicio • Si los síntomas están cediendo o empeorando •
      1. La duración de los síntomas • Cuándo se presentan éstos y la • Manera en que se relacionan o influyen otros sucesos en su vida.
2. Antecedentes
  1. Anticonceptivos
    1. Descubrir si la paciente está utilizando algún tipo de anticoncepción o si lo requiere.
  2. Medicamentos y hábitos
    1. Describir cualquier medicamento, prescrito o no, que esté tomando o que haya estado tomando cuando primero ocurrieron los síntomas
    2. Uso de drogas
    3. Si fuma: cuanto y desde cuando
    4. Cantidad de Alcohol que ingiere
  3. Antecedentes médicos
    1. Antecedente de enfermedad médica o psiquiátrica grave y si se requirió de hospitalización.
    2. Aumentos o pérdidas de peso importantes anteriores al inicio de los síntomas actuales de la paciente.
    3. Endocrinopatías
  4. Antecedentes quirúrgicos
    1. Operaciones y las complicaciones postoperatorias o anestésicas asociadas.
  5. Alergias
    1. Alérgicas posibles a fármacos o alimentos específicos
    2. Deben precisarse la reacción que se produjo (erupción cutánea, alteración gastrointestinal) y el momento aproximado en que sucedió
  6. Antecedentes ginecológicos
    1. Historia menstrual
      1. Menarca
      2. Intervalo entre mestruaciones
      3. Duración del flujo menstrual
      4. Cantidad y característias del flujo
      5. Grado de incomodidad
    2. Antecedentes de ETS
    3. Tto u hospitalización por salpingitis, endometriosis o abscesos tuboováricos.
  7. Antecedentes sexuales
    1. Sexualmente activa
    2. Homosexual o heterosexual
  8. Diátesis hemorrágica o trombótica
    1. Ha exhibido sangrados excesivos relacionados con cirugías o traumatismos menores anteriores
    2. Familiares cercanos ha experimentado alguna tromboembolia venosa (VTE)
  9. Antecedentes sociales
    1. Antecedentes matirales o sexuales
    2. Trabajo
  10. Antecedentes familiares
    1. Estado de salud de sus familiares inmediatos
    2. Familiares con alguna enf genética
    3. Cadiopatias familiares, HAS, renal, enf hematológicas, DM, osteoporosis
Exploración física
1. Signos vitales
2. Examen de mamas
  1. Técnica de exploración
    1. Frente a un espejo --> detectar cambios o depresiones en la piel y
    2. Repetirlo la misma fecha cada mes (1semana después de la menstruación
3. Examen abdominal
  1. Inspección
  2. Auscultación
  3. Palpación (S y P)
  4. Percusión
4. Genitales externos
  1. Vello púbico
    1. Patrón (masculino o femenino)
    2. Presencia de liendres o ladillas
    3. Folículos pilosos infectados
  2. Piel
    1. Buscar dermatitis o decoloración
  3. Clítoris
    1. Glande - retracción
      1. No mida >2.5cm
  4. Uretra
    1. Coloración
      1. Protuberancias
  5. G. Bartolini
    1. No deben verse ni sentirse
  6. G. Vestibulares
    1. Palparse en busca de inflación o sensibilidad
5. Ano
  1. Buscar hemorroides, fisuras, irritación o infecciones perineales
6. Himen
7. Soporte perineal
  1. Pedirle al px que puje
    1. Presencia de ureterocele, cistocele, recotece o prolapso
8. Exploración vaginal
  1. Anormalidades -> Papanicolaou
  2. Palapación
    1. Paredes lisas, elásticas y no dolorosas
Exploración bimanual
1. Cuello uterino
  1. Redondo 4-6 cm de diámetro
  2. Orificio externo es redondo y virtualmente cerrado
  3. Irregularidades (nódulos quistes de Naboth
  4. Es moderadamente móvil
    1. Muy firme - sospechar Ca, inflamación, qx
2. Útero
  1. No debe producir dolor a la presión o movimiento
    1. 2/3 anteversión 1/3 retroversión
3. Recto
  1. Detectar sensibilidad extrema, masas e irregularidades
Procedimientos dx
1. Pruebas de infección vaginales
  1. Cultivo
  2. pH vaginal
    1. pH ácido (4-5)- infecciones micóticas
    2. ph alcalino (5-5.7) - vaginosis bacterianas y tricomoniasis
  3. Papanicolaou
    1. Espejo
    2. Espátula
      1. Rota 360º
        Canal vaginal
    3. Hisopo o cepillo
    4. Portaobjetos

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