Parto por cesárea

Parto por cesárea

1. Definición

   • Nacimiento del feto a través de incisiones en las paredes abdominal (Laparotomía) y uterina (Histerotomía)
     • Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 SDG a través de una incisión en el abdomen y en el útero.
     • Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica

2. Estadísticas

   • “Ninguna región del mundo justifica una incidencia de cesárea >10-15% (OMS)
   • En Latinoamérica Chile, Argentina, Brasil y México REBASA EL 50%
     • Incremento en últimas décadas, lo cual se considera un problema de salud publica

3. Tipos de cesáreas

   • Según antecedentes obstétricos de la paciente
     • Primera
       • Es la que se realiza por primera vez
     • Iterativa
       • Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas
   • Según indicaciones
     • Urgente
       • Se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica
     • Electiva
       • Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
         • Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal.
   • Según técnica quirúrgica
     • Corporal o clásica
     • Segmento—Corporal (Tipo Beck)
     • Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)

4. Indicaciones

   • Causas maternas
     • Distocia de partes óseas (Desproporción céfalo pélvica)
     • Estrechez pélvica Pelvis asimétrica
     • Tumores óseos de la pelvis
     • Distocia de partes blandas
     • Malformaciones congénitas
     • Tumores en útero, cérvix, vagina y vulva que obstruyen conducto de parto
     • Cirugía previa del segmento o cuerpo uterino, incluyendo cesáreas previas
     • Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva
     • Distocia de la contracción
     • DPPNI
   • Causas fetales
     • Macrostomia fetal que ocasiona desproporción céfalo pélvica
     • Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
     • Prolapso del cordón umbilical
     • Sufrimiento fetal
     • Malformaciones fetales incompatibles con el parto
     • Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal
     • Cesárea postmortem
   • Causas mixtas
     • Síndrome de desproporción céfalo pélvica
       • Preeclamsia- eclampsia
         • Embarazo múltiple
           • Infección amniótica
             • Iso-inmunización materno-fetal
   • + frecuentes
     • Sospecha/pérdida de bienestar fetal
       • DPPNI
         • Prolapso de cordón
           • Ruptura uterina
             • Embolia de líquido amniótico.

5. Profilaxis antibiótica

   • Para disminuir la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (Trabajo de parto prolongado y ruptura de membranas) como en bajo riesgo
     • Produce una reducción del 60-70% endometritis y 30-65% infección herida quirúrgica.
       • o Antibiótico de elección
         • Cefalosporina de primera generación (Cefalexina, cefalotina) (Incluso ampicilina)
           • Se puede agregar Azitromicina para disminuir aún más las infecciones
             • Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)
           • Cefazolina 2 gr IV dosis única

6. Analgesia

   • Analgesia peridural esta indicada en prueba de trabajo de parto vaginal
     • Se recomienda técnica combinada de epidural-espinal para proporcionar analgesia efectiva y de rápida instalación durante el trabajo de parto
       • Atención en la sala de recuperación:
         • Vigilar y cuantificar vol. Sangre vaginal expulsada durante 1 hora mínimo.
           • Basta con colocar un apósito estéril delgado sobre la incisión abdominal.
             • CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA A LA SALA POSTPARTO:
               • -Hemorragia mínima -Signos vitales estables -Diuresis adecuada
                 • Una vez establecido que el hematocrito se encuentra en valores normales se le permite a la puérpera caminar
                   • Ambulación
                     • La ambulación temprana disminuye el riesgo de desarrollar tromboembolia venosa.
                     • Día siguiente
                       • Baño
                       • deambular 2 veces al día con ayuda
                     • Al segundo día puede deambular sin ayuda
                     • Al cuarto día de la cirugía es posible eliminar suturas o grapas de la piel. (en pacientes obesas hasta 10 días)

7. Medidas preoperatorias

   • Cuando es una cesárea programada Ayuno cuando menos 8hrs. Antes del procedimiento
     • Revisar valores de hematocrito y COOMBS.
       • Preparación preoperatoria de la pared abdominal
         • Recortar vello púbico si este oscurece el campo operatorio.
           • Colocación de sonda vesical a permanencia.

8. Técnica quirúrgica

   • Apertura de la pared abdominal:
     • Incisión vertical
       • Nivel infraumbilical; 2-3 cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis.
       • Longitud suficiente ; 12-15 cm
       • Disección cortante o electroquirúrgica en el nivel de la vaina del recto anterior del abdomen.
       • Se hace un orificio pequeño con instrumento cortante en la mitad superior de la línea blanca para evitar una posible citotomía.
     • Corte transverso suprapúbico
       • Pfannestiel
         • Se sitúa en el nivel de la línea de implantación del vello púbico 3cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis (dos dedos por encima de la sínfisis) y separación manual de los músculos rectos.
           • Se extiende un poco más allá de los bordes externos del músculo recto anterior del abdomen.
             • Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared
               • Anchura adecuada: 12-15 cm de forma típica
       • Maylard
   • Incisión segmentaria transversal baja
     • de elección
     • Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
     • En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión.
   • Incisión corporal vertical o clásica
     • incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
   • incisión vertical en el segmento inferior

9. Extracción del feto

   • El riesgo de laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%
   • Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa
     • Parturienta no pasó por la segunda fase; cabeza del feto no moldeada y no hay punto cefálico directriz: FORCEPS O VENTOSA OBSTÉTRICA
   • Se extrae la placenta
     • Se aspira y se limpia la cavidad uterina con una torunda de gasa para extraer restos de membranas, unto sebáceos y coágulos

10. Reparación del útero

    • Se eleva el útero a través de la incisión para llevarlo a la pared abdominal y se cubre el fondo con una torunda húmeda.
      • Ventaja
        • Identificar y revisar de inmediato un útero atónico durante el lavado y emprender masaje.
        • Reparación de puntos sangrantes de la incisión.
      • Desventaja
        • Molestias y vómitos causados por tracción en cesáreas realizadas con analgesia regional.
    • cierre de la incisión --> sutura continua con catgut crómico calibre 0 o 1
    • Después se cierra con una sutura semejante el plano profundo externo del miometrio y también con una costura continua o con puntos en forma de ocho

11. Cierre del abdomen

    • Extraer torundas y aspirar la sangre y líquido amniótico de las acanaladuras paracólicas y del fondo de saco
    • Se cierra la incisión abdominal en hileras y por capas
    • Al haber diastasis notable: aproximar músculos rectos con 1 o 2 puntos de sutura en forma de 8 con catgut crómico 0- 1
    • Se cierra la fascia de los rectos por una técnica de sutura continua sin entreligamiento, con material de absorción tardía
    • La piel se cierra con sutura continua subcuticular con material de absorción tardía 4-0 o grapas

12. Histerectomía periparto

    • La histerectomía suele practicarse durante un parto por cesárea o después de realizado, aunque también puede ejecutarse en seguida del nacimiento por vía vaginal.
      • Las histerectomías por cesárea suelen realizarse para cohibir o evitar hemorragias por atonía uterina imposible de tratar o placentación anormal
        • la extirpación del útero o complicaciones infecciosas después del parto por un útero necrótico infectado obligarán a extirpar la víscera para lograr recuperación de la paciente

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