20346988
Description
Mind Map by triana barbecho, updated more than 1 year ago
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Created by triana barbecho
over 4 years ago
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DOCUMENTACIÓN SANITARIA
- DOCUMENTOS
CLÍNICOS
- DOCUMENTOS HABITUALES EN CONSULTA EXTERNA
- HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
DIRAYA
- Es la historia de salud
única que integra toda la
información sanitaria de
cada usuario, disponible
en cualquier momento y
mejora la accesibilidad .
- Caracteristicas
- Integrada
- Es única, accesible desde
cualquier punto de la red
asistencial y esta
vinculada a la tarjeta.
Ademas tiene una
arquitectura dual, ciertos
datos están centralizados
y otros no.
- Es única, accesible desde
cualquier punto de la red
asistencial y esta
vinculada a la tarjeta.
Ademas tiene una
arquitectura dual, ciertos
datos están centralizados
y otros no.
- Compartida
- facilita la comunicación
entre profesionales
- facilita la comunicación
entre profesionales
- Organizada
- incluye historia, hoja de
seguimiento en consultas y
plan de actuación.
- incluye historia, hoja de
seguimiento en consultas y
plan de actuación.
- Integrada
- Es la historia de salud
única que integra toda la
información sanitaria de
cada usuario, disponible
en cualquier momento y
mejora la accesibilidad .
- HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
DIRAYA
- Historia clínica
Hospitalaria
- DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITALARIA
- DOCUMENTOS O REGISTROS MÉDICOS
- Hoja clínico-estadística
- recoge el resume
de los datos
administrativos y
clínicos del episodio
asistencial.
- recoge el resume
de los datos
administrativos y
clínicos del episodio
asistencial.
- Solicitud y
autorizacion de
ingreso
- necesario
para igresar
al paciente.
En el se
indica el
motivo del
ingreso.
- necesario
para igresar
al paciente.
En el se
indica el
motivo del
ingreso.
- Anamnesis y
exploración
física
- recoge los datos
de la entrevista
inicial al paciente
y los de la
exploración
completa y
detallada.
- recoge los datos
de la entrevista
inicial al paciente
y los de la
exploración
completa y
detallada.
- Hoja de evolución
médica o de curso
clínico
- Contiene los cambios significativos
en la situación del paciente,
modificaciones del diagnóstico y el
tratamiento indicando los motivos
para los cambios
- Contiene los cambios significativos
en la situación del paciente,
modificaciones del diagnóstico y el
tratamiento indicando los motivos
para los cambios
- Hoja de ordenes
medicas
- Tiene dos
apartados, ambos
deben ir firmados
por el facultativo
que la edita y
debe actualizarse
diariamente.
- Tratamiento
- Incluye medicación, los
fluidos y las dietas con
fecha,hora de prescripción
con firma del facultativo.
- Incluye medicación, los
fluidos y las dietas con
fecha,hora de prescripción
con firma del facultativo.
- Petición y seguimiento
- Se registran las pruebas
complementarias que
solicitan al paciente.
- Se registran las pruebas
complementarias que
solicitan al paciente.
- Tratamiento
- Tiene dos
apartados, ambos
deben ir firmados
por el facultativo
que la edita y
debe actualizarse
diariamente.
- Informe de
exploraciones
complementarias
- Recoge los datos
relevantes de
dichas pruebas.
- Recoge los datos
relevantes de
dichas pruebas.
- Prescripción de
nutrición artificial
- En el debe aparecer la vía
de administración, la
frecuencia y la composición
de la formula
- En el debe aparecer la vía
de administración, la
frecuencia y la composición
de la formula
- Hoja
interconsulta
- Hoja que se pide
cuando se requiere una
consulta con otro
especialista, durante la
estancia hospitalaria.
- Hoja que se pide
cuando se requiere una
consulta con otro
especialista, durante la
estancia hospitalaria.
- Informe
quirúrgico
- En el consta :
1.Diagnóstico
preoperatorio.
2.Tipo, técnica de
intervención y su
duración.
3.Complicaciones
aparecidas
4.Datos del
equipo que
participa
- En el consta :
1.Diagnóstico
preoperatorio.
2.Tipo, técnica de
intervención y su
duración.
3.Complicaciones
aparecidas
4.Datos del
equipo que
participa
- Informe de anestesia
- incluye los datos
de los periodos
preanestésico ,
anestésico y
postanestésico
- incluye los datos
de los periodos
preanestésico ,
anestésico y
postanestésico
- Informe
de
urgencias
- resume la
asistencia
sanitaria
urgente
- resume la
asistencia
sanitaria
urgente
- Consentimiento
informado
- Contiene la aprobación del
paciente o tutor legal de
los procedimientos así
como de los diagnósticos y
tratamientos alternativos
- Existen 3
excepciones en
las que no se
aplica el
consentimiento
informado:
1.Cuando la no
intervención sea
un riesgo de
salud publica
2.cuando el
paciente no este
capacitado para
tomar
decisiones
3.cuando la
urgencia no
permita
demoras por
poder ocasionar
lesiones graves
o muerte.
- Contiene la aprobación del
paciente o tutor legal de
los procedimientos así
como de los diagnósticos y
tratamientos alternativos
- Alta voluntaria
- En este documento el
paciente deja
constancia de su
decisión de
abandonar el hospital
conociendo todos los
riesgo que conlleva.
- En este documento el
paciente deja
constancia de su
decisión de
abandonar el hospital
conociendo todos los
riesgo que conlleva.
- Informe clínica de alta
- Resume el proceso
asistencial una vez
terminado.
- Resume el proceso
asistencial una vez
terminado.
- Hoja clínico-estadística
- DOCUMENTOS O REGISTROS DE ENFERMERÍA
- Hoja de valoración
de enfermería
- recoge de forma
ordenada y completa
los datos de valoración
inicial de enfermería
- recoge de forma
ordenada y completa
los datos de valoración
inicial de enfermería
- Hoja de evolución y
planificación de
cuidados de
enfermería
- Contiene los
diagnósticos de
enfermería y la
planificación de los
cuidados aplicados
al paciente.
- También incluye los
cuidados administrados,
las modificaciones y
cualquier incidencia
surgida
- También incluye los
cuidados administrados,
las modificaciones y
cualquier incidencia
surgida
- Contiene los
diagnósticos de
enfermería y la
planificación de los
cuidados aplicados
al paciente.
- Hoja de
aplicación
terapéutica
de
enfermería
- se registra los tratamientos
prescritos por el médico,
especialmente la de los
medicamentos con los
detalles e incidencias
- se registra los tratamientos
prescritos por el médico,
especialmente la de los
medicamentos con los
detalles e incidencias
- Gráfica de constantes vitales
- Se registra las
constantes vitales del
paciente, así como
diuresis, balance
hídrico, peso...
- Se registra las
constantes vitales del
paciente, así como
diuresis, balance
hídrico, peso...
- Informe de alta de
enfermería
- Recoge la evolución del
paciente y las
actuaciones de
enfermería prestadas
al paciente. En el
aparece las
necesidades de
enfermería requeridas
tras el alta.
- Recoge la evolución del
paciente y las
actuaciones de
enfermería prestadas
al paciente. En el
aparece las
necesidades de
enfermería requeridas
tras el alta.
- Hoja de valoración
de enfermería
- DOCUMENTOS O REGISTROS MÉDICOS
- Es la documentación que registra
hechos relacionados con la salud del
paciente y con la asistencia prestada.
- Tiene
función
- Asistencial
- Investigadora
- Gestion y calidad
- Docente
- Jurídico-legal
- Asistencial
- DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITALARIA
- DOCUMENTOS HABITUALES EN CONSULTA EXTERNA
- DOCUMENTOS NO CLINICOS
- DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA
- Aquella que
circula entre los
profesionales del
mismo hospital
- Documentos de petición
y recepción de material
sanitario al almacén
- Se utilizan para pedir
material sanitario al
almacén.
- Se utilizan para pedir
material sanitario al
almacén.
- Petición y
recepción de
medicamentos
- se utiliza
para pedir
monodosis
- se utiliza
para pedir
monodosis
- Documentos de envío o
petición de material al
servicio de esterilización
- se utiliza para pedir
material esterilizado.
- se utiliza para pedir
material esterilizado.
- Tarjeta de
emplatado
- Se utiliza para que
la cocina sepa las
características de
cada menú
- Se utiliza para que
la cocina sepa las
características de
cada menú
- Planilla de dietas
- sirve para informar a
cocina de las dietas que
deben servirse a los
pacientes ingresados
- sirve para informar a
cocina de las dietas que
deben servirse a los
pacientes ingresados
- Documentos de petición
y recepción de material
sanitario al almacén
- Aquella que
circula entre los
profesionales del
mismo hospital
- DOCUMENTACIÓN EXTRAHOSPITALARIA
- Aquellos donde el
emisor, receptor o
ambos no son
trabajadores del hospital
- Tarjeta sanitaria
individual
- Con ella se identifica a
los usuarios del SNS
- Con ella se identifica a
los usuarios del SNS
- El impreso de
citación para la
próxima visita
- pequeño impreso
cuyo asunto es la
próxima cita
- pequeño impreso
cuyo asunto es la
próxima cita
- parte médico por
incapacidad
laboral temporal
- se debe entregar en la
empresa con un
máximo de 10 días
desde su expedición.
- se debe entregar en la
empresa con un
máximo de 10 días
desde su expedición.
- Petición de
transporte
sanitario
- esta necesidad
sera determinada
por el facultativo
- esta necesidad
sera determinada
por el facultativo
- Guía de acogida
a los pacientes
- Informa sobre el
funcionamiento
del hospital
- Informa sobre el
funcionamiento
del hospital
- Impreso de
reclamaciones
y sugerencias
- se utiliza para
reclamar o sugerir
algún cambio
- se utiliza para
reclamar o sugerir
algún cambio
- Parte de
EDO
- documento donde se
comunican las
enfermedades de
declaración
obligatoria
- documento donde se
comunican las
enfermedades de
declaración
obligatoria
- Justificante de
visita medica
- Su utilidad es
justificar la
asistencia en
consulta.
- Su utilidad es
justificar la
asistencia en
consulta.
- Tarjeta sanitaria
individual
- Aquellos donde el
emisor, receptor o
ambos no son
trabajadores del hospital
- DOCUMENTACIÓN INTERCENTROS
- aquellos que
comunican un
centro asistencial
con otro.
- Impreso de derivación o solicitud
de consulta especializada
- documento utilizado por el medico
de atención primaria para solicitar
consulta especializada.
- documento utilizado por el medico
de atención primaria para solicitar
consulta especializada.
- Impreso de derivación o solicitud
de consulta especializada
- aquellos que
comunican un
centro asistencial
con otro.
- DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA
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