EMBARAZO GEMELAR

EMBARAZO GEMELAR

1. DEFINICION

   • El embarazo múltiple se define como la presencia de dos o más fetos dentro del útero. Es importante desde el punto de vista clínico manejar y entender la siguiente nomenclatura:
     • Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
       • Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distinto bolsas amnióticas.
         • Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico.
           • Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
             • Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica.
               • Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten placenta y saco amniótico.
                 • Embarazos trillizos monocorionicos triamnioticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico
   • FACTORES DE RIESGO
     • En los últimos años se ha incrementado la incidencia del embarazo múltiple, particularmente el de alto orden fetal; este incremento es consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos inductores de ovulación, técnicas de reproducción asistida (TRA), una edad materna mayor asociada a la concepción y la obesidad. Otros factores que contribuyen son la predisposición familiar, la raza negra y la multiparidad.
   • CONSECUENCIAS DE EMBARAZO MULTIPLE
     • El embarazo múltiple está asociado a un mayor riesgo para la integridad de la Madre y el recién nacido. La mortalidad materna es 2.5 veces mayor. El riesgo de preeclampsia es casi 3 veces mayor en mujeres con embarazos gemelares y hasta 9 veces en triples. Las mujeres con embarazos múltiples tienen casi 6 veces más probabilidades de ser hospitalizadas por complicaciones, incluyendo: preeclampsia, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis y hemorragia posparto. El riesgo de parto pretérmino también es considerablemente mayor; se presenta en el 50% de los embarazos gemelares, y hasta el 10% de los nacimientos de gemelos suceden antes de las 32 semanas
   • DETERMINACION DE EDA GESTACIONAL Y CORIONICIDAD
     • Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 semanas) para: estimar la edad gestacional, determinar número de fetos y la corionicidad, y evaluar marcadores de cromosomopatías. Las tres acciones deben realizarse durante el mismo estudio.
       • Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional. Establecer tempranamente el número de fetos, la corionicidad y el número de sacos amnióticos es fundamental para establecer el plan de vigilancia en la gestación múltiple (Figura 1) y posibles complicaciones. El riesgo de resultados perinatales adversos es diferente de acuerdo a la corionicidad y amniocidad
   • ATENCION PRENATAL
     • Médicos que cuenten con experiencia en el manejo del embarazo gemelar o triple de las siguientes especialidades:• Ginecología y obstetricia, • Perinatología o Medicina Materno-Fetal, • Neonatólogo o Pediatra
       • Profesionales de la salud mental y nutriólogo o dietista especialista en alimentación infantil.Se recomienda realizar una biometría hemática completa entre 20 y 24 semanas de gestación para identificar casos que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico y posteriormente repetir a las 28 semanas, de igual forma que en la atención prenatal rutinaria de la gestación única. El médico debe de proporcionar la información y apoyo emocional a la mujer con embarazo múltiple desde su primera visita y propiciar la comunicación y el asesoramiento
   • GSTACION MONOCORIAL
     • Las principales complicaciones de la gestación monocorial son el Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) y el Retraso selectivo del crecimiento (CIR-s). Las evaluaciones médicas (que incluyen ultrasonido) deberían de realizarse cada dos semanas, a partir de las 16 semanas. Ante la sospecha de su presencia es necesaria la referencia de la paciente a una unidad de medicina fetal que cuente con la experiencia en el manejo de los casos. Ante el diagnóstico de un STFF, la clasificación de Quintero permiteestablecer la severidad del padecimiento y la prontitud con la que debe iniciarse el tratamiento. La evidencia muestra que el mejor manejo para el STFF es la coagulación laser de las anastomosis placentarias mediante fetoscopia. La detección de una diferencia de peso mayor o igual al 25% entre ambos fetos, determina un CIR-s
     • PARTO PRETERMINO
       • Diagnóstico y manejo del Embarazo múltiple 4 • Nutrición prenatal • Riesgo, síntomas y signos de parto pretérmino y posible necesidad de usar corticoesteroides como inductores de madurez pulmonar fetal • Fecha probable y posibles vías de la resolución del embarazo • Lactancia y • Crianza de los hijos. El esquema de manejo del embarazo múltiple de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos amnióticos de muestra en la Figura 1. Las principales complicaciones maternas asociadas al embarazo múltiple son: preeclampsia, diabetes gestacional, hígado graso agudo, enfermedad tromboembólica venosa y algunas dermatosis. El personal de salud debería tomar una actitud activa para detectar oportunamente estos padecimientos y actuar en consecuencia, GESTACIÓN MONOCORIALLas principales complicaciones de la gestación monocorial son el Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) y el Retraso selectivo del cre
     • MOMENTO Y VIA DE NACIMIENTO
       • En embarazos gemelares sin complicaciones, la finalización electiva a las 37 semanas, se asocia con una reducción en el riesgo de resultados perinatales adversos para los neonatos. En el embarazo gemelar monocorial sin complicaciones, el parto electivo a las 36 semanas no parece estar asociado con un mayor riesgo de resultados adversos graves y la continuación del embarazo más allá de las 38 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal. La continuación de la gestación triple sin complicaciones más allá de las 36 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal. Para embarazos triples, se recomienda practicar una finalización electiva a partir de las 35 semanas, después de haber recibido un ciclo de inductores de maduración pulmonar.

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