Etiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio

Etiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas de manejo ambulatorio

1. INTRODUCCIÓN

   • La piel es la primera barrera del organismo frente a los agentes externos y las infecciones cutáneas, el motivo más frecuente de consulta en dermatología pediátrica.
   • Las infecciones cutáneas sin síntomas sistémicos que afectan a las capas superficiales de la piel se tratan habitualmente con antisépticos o antibióticos tópicos
   • La antibioticoterapia sistémica se reserva para determi- nadas formas clínicas, formas extensas, de rápida progresión o diseminadas, casos graves o con afectación del estado general, neonatos, celulitis- adenitis e inmunodeprimidos.

2. Principales cuadros infecciosos

   • Impétigo
     • Puede aparecer a cualquier edad
     • Se transmite por autoinoculación y por contacto directo o con objetos contaminados.
     • lesiones epidérmicas no cicatricia- les, bien delimitadas, generalmente en zonas expuestas.
       • Ampollosa
         • Causada por S. aureus productor de toxina exfoliativa
       • No ampollosa
         • Causada por S. pyogenes, S. aureus (solo o como coinfección) y, ocasionalmente, por estreptococos de los grupos C y G
       • Manejo
         • En los casos leves no complicados pueden emplearse desinfectantes tópicos, mupirocina o ácido fusídico cada 8 h, o retapamulina cada 12 h, durante 5-7 días. Si las lesiones son extensas o hay síntomas sistémicos, se recomienda antibioticoterapia por vía oral con amoxicilina-ácido clavulánico, una cefalosporina de primera o segunda generación, o cloxacilina
   • Dermatitis perianal bacteriana
     • eritema alrededor del ano causado por S. pyogenes o con menos fre- cuencia por S. aureus solo o asociado al anterior
     • resenta un pico de incidencia a los 3-5 años de edad7 y predomina en los varones (70%)
     • puede asociar prurito, defecación dolorosa, estreñimiento, incontinencia por rebosamiento, hematoquecia y fisuras
     • En los nin ̃os puede haber balanopostitis y en las niñas vulvovaginitis con secreción y disuria
     • Se cree que la transmisión es por contacto, ya sea por autoinoculación o por contagio intrafamiliar, en especial si se comparte el agua de la ban ̃era10 o si algún familiar ha presentado faringoamigdalitis aguda o dermatitis perianal
     • Uso de antibióticos sistémicos en todos los casos. Si no se dispone de test de diagnóstico rápido o este ha sido positivo, se recomienda tratamiento con penicilina o amoxicilina oral durante 10 días, que pueden prolongarse hasta 14-21 días según la evolución clínica. Si no hay respuesta tras un ciclo de amoxicilina, o si el test diagnóstico ha sido negativo, y en espera del resultado del cultivo, puede usarse amoxicilina-ácido clavulánico
   • Infecciones de los folículos pilosos: foliculitis, forúnculo y ántrax
     • El principal agente causante de las infecciones de los folículos pilosos es S. aureus, seguido de los bacilos gram- negativos.
     • Clínicamente son lesiones centradas por pelos en la cara, el cuello, las axilas o los glúteos, que van desde una pápula- vesícula con base eritematosa, pasando por nódulos eritematosos pustulosos dolorosos, hasta placas eritematosas calientes y dolorosas
     • El tratamiento es inicialmente tópico con mupirocina o ácido fusídico y en las formas recurrentes o extensas que no respondan al tratamiento tópico se asociará amoxicilina- ácido clavulánico, clindamicina, cefadroxilo, cefalexina o cefuroxima.
     • Para los forúnculos y ántrax, se recomienda aplicar calor local y valorar la realización de incisión y drenaje quirúrgico.
   • Linfangitis aguda bacteriana
     • inflamación de los vasos linfáticos del tejido celular subcutáneo
     • S. pyogenes, S. aureus y Pasteurella multocida (P. multocida)
     • El tratamiento empírico en las formas leves a moderadas es la amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina de primera o de segunda generación.
   • Erisipela
     • infección superficial que afecta a la dermis superior, el tejido celular subcutáneo y a veces al sistema linfático, causada en la mayoría de los casos por S. pyogenes o estrep- tococos de los grupos B, C o G
     • Su comienzo es agudo, con una placa eritematosa de característicos bordes bien definidos y ligeramente elevados. Ocurre con mayor frecuencia en los miembros inferiores y en la cara, y puede asociarse con linfadenitis regional.
     • El tratamiento consiste en penicilina o amoxicilina por vía oral
   • Celulitis
     • infección aguda que afecta a la dermis y al tejido celular subcutáneo
     • Aparece como una placa eritematosa, caliente y dolorosa, con límites mal definidos, que en ocasiones presenta flictenas, petequias o necrosis local y puede acompañarse de linfadenitis y síntomas sistémicos
     • Está causada principalmente por S. aureus y S. pyogenes. Otros microorganismos menos frecuentes son Streptococcus agalactiae y bacilos gramnegativos en neonatos y entero- bacterias en pacientes inmunodeprimidos.
     • Debe recomendarse siempre el tratamiento antibiótico sistémico con buena cobertura frente a S. aureus y S. pyogenes. En casos leves y bajo estricta vigilancia, puede considerarse la vía oral con amoxicilina-ácido clavulánico, cloxacilina, cefadroxilo, cefalexina, cefuroxima o clindami- cina.
   • Sobreinfección de heridas por mordedura o punzantes
     • La mayoría de las sobreinfecciones de heridas por morde- dura producen manifestaciones clínicas en las primeras 12 h, generalmente eritema, dolor o algún tipo de secreción por la herida. En las mordeduras humanas, la fiebre superior a 38 ◦ C, el absceso y la linfangitis son criterios estableci- dos de sobreinfección, así como la presencia de al menos 4 de los siguientes criterios: eritema mayor de 3 cm desde el borde, dolor a la palpación, inflamación, drenaje purulento o leucocitosis superior a 12.000 células/ml.
     • Siempre deben considerarse las medidas estándar de profilaxis frente a la rabia, el tétanos y el resto de las enfer- medades transmisibles por heridas.
   • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad
     • Clínica y diagnóstico
       • No existen criterios clínicos que ayuden a diferenciar las infecciones cutáneas producidas por S. aureus sensible a meticilina de las causadas por SARM, si bien en estas últimas son más frecuentes el fracaso terapéu- tico y la formación de abscesos y necrosis con costra superficial negruzca similar a una picadura de araña
     • Tratamiento
       • El fármaco de primera elección es la clindamicina por vía oral, que además inhibe la producción de LPV35.
       • La trimetoprima-sulfametoxazol es una alternativa eficaz en regiones donde haya alta resistencia a la clindamicina, en caso de intolerancia a esta o cuando su presentación en cápsulas no se ajuste a las necesidades del paciente.
       • Debe evitarse el linezolid en las infecciones leves-moderadas, por su alto precio y por la posibilidad de efectos adversos y des- arrollo de resistencias
     • Prevención
       • Las medidas generales de prevención consisten en minimizar el riesgo de traumatismoscutáneos, mantener las heridas limpias y tapadas, el lavado de manos e higiene corporal frecuentes, evitar compartir toallas y ropa y la eliminación adecuada de objetos contaminados

3. Andrés Cuasapás - CS Tulcan Sur