DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

1. Tratamiento

   • 1)Farmacológica 2)Medicina física 3)Medicina conductual 4)Neuromodulación 5)Enfoques quirúrgicos 6)Intervención

2. Farmacológico

   • Analgésicos
     • Aspirina, acetaminofen, AINE, inhibidores de COX-2
   • Tramadol
   • Opioides
   • Agonista adrenérgico alfa 2
   • Antidepresivos
     • Tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
   • Medicamentos antiepilépticos
   • Relajantes musculares
   • Antagonistas de los receptores de N-metil-d-aspartato
   • Agentes analgésicos tópicos.
   • Combinación de medicamentos por vías metabólicas diferentes puede dar mayor analgésia y menores efectos secundarios
     • Uso de dosis mas bajas de cada medicamento

3. Elección de Terapia

   • Evaluación de la causa y síndrome del dolor
     • Dolor Neuropático
       • Daño del SN ya sea central o periférico
       • Establecer diagnóstico y tratamiento dirigido a esté
         • Factores Individuales, fisiopatología de la causa del dolor, cormobilidades ,interacción con otros medicamentos,efectos adversos ,farmacodinámica, farmacinética
         • 1)Antidepresivos(tricíclicos o inhibidores de la recaptación dual de serotonina y norepinefrina, ligandos alfa 2-delta del canal de calcio,o terapia tópica
           • 2) Opioides
             • Dolor intratable intenso, exacerbaciones episódicas de dolor severo o dolor por cáncer neuropático
       • Monoterapia->Etiología específica
     • Dolor Nociceptivo
       • La causa son estímulos que amenzan o provocan daño tisular real, pueden ser: musculoesqueléticas, inflamación o problemas mecánicos / compresivos.
         • Analgesia no narcótica y opioide,también terapias y enfoques no farmacológicos para aliviar la fuente del dolor.
           • PRIMERA LÍNEA: Acetaminofen
             • Menor efectividad que los AINE
               • Toxicidad hepática >4g/día
           • AINE
             • Dolor lumbar crónico leve a moderado o la osteoartritis
           • OPIOIDES
             • Para pacientes que tengan bajo riesgo de abuso de sustancias y que tienen dolor persistente
               • Riesgo de sobredosis, por el aumento de la dosis

4. Analgésicos no Opioides

   • AINE
     • Dolor leve a moderado
       • Lesiones de tejidos blandos, distensiones, esguinces, dolores de cabeza y artritis
     • Acción periférica sobre la enzima ciclooxigenasa
   • Acetaminofen
     • Analgésico oral de venta libre, no antiinflamatorio
       • Sobredosis,alcoholicos: Hepatotoxicidad grave
         • Dosis máxima:4g/día
   • Efectos secundarios
     • -Inhibición de las plaquetas(excepción de el trisalicilato de colina y magnesio , y los inhibidores selectivos de la COX-2) -Daño gastrointestinal (dispepsia y ulceración gástrica) -Daño renal -Efectos cardiovasculares(insuficiencia cardíaca y elevaciín de la presión arterial)

5. Anticonvulsivantes

   • Gabapentina y pregabalina
     • Unión a los canales de calcio dependientes de voltaje en la subunidad alfa 2-delta e inhiben la liberación de neurotransmisores
     • Tratamiento de la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética dolorosa
     • Inicio con dosis bajas y aumento gradualmente
     • E.A.:Mareos, sedación,euforia
   • Topiramato , lamotrigina , levetiracetam fenitoína , valproato de sodio , zonisamida , tiagabina y el benzodiacepina clonazepam
     • Tratamiento de segunda línea
       • Oxcarbazepina terapia de primera línea en el tratamiento de la neuralgia del trigémino
   • Exámenes que se deben pedir son el conteo sanguíneo completo y pruebas de función hepática basales

6. Antidepresivos

   • Transtornos depresivos mayores, analgésico para dolor neuropático
     • Dolor crónico en dosis bajas, o que pueden aumentar para ser efectiva
   • Antidepresivos tricíclicos (ATC)
     • Amitriptilina , doxepina , la imipramina , la nortriptilina y la desipramina
       • Serotonina mayor efecto de analgesia,sistema opioide endógeno
     • Efectos adversos:anticolinérgicos ,sequedad boca, hipotensión ortostática, estreñimiento y retención urinaria,sedación,resaca matutina (medicamento tomarse más temprano en la noche)
     • Contraindicados en pacientes con enfermedad cardíaca grave,disfunción gastrointestinal grave
   • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
     • Venlafaxina
       • Dolor neuropático agudo y crónico
         • Suspender gradualmente el tto por la abstinencia
     • Duloxetina
       • Tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, la fibromialgia y, más recientemente, el dolor lumbar crónico y la osteoartritis, depresión mayor, ansiedad e incontinencia urinaria de esfuerzo.
         • Efectos secundarios: náuseas, boca seca, insomnio, somnolencia, estreñimiento, fatiga y mareos( se pueden reducir si la dosis es de 30mg), si se psuspende se debe disminuir gradualmente
   • Depresión concurrente
     • Analgesia con ISRS
     • Alivio primario de la depresión

7. Medicamentos Adyuvantes

   • Tratar los efectos secundarios asociados con los analgésicos,aximizar la analgesia y el alivio de la angustia emocional
   • Agentes Tópicos
     • Menos efectos y absorción sistemática.
     • Tópica de lidocaína
       • Neuralgia postherpética y alodinia
     • Crema de capsaicina
       • Alivio del dolor musculoesquelético o neuropático crónico, neuropatía por VIH y neuropatía diabética
         • E.A.: ardor, escozor y eritema
     • AINE en gel,crema aerosol
       • Dolor lumbar crónico, el dolor musculoesquelético generalizado y el dolor neuropático periférico
   • Antiespasmódicos
     • Dolor, agudas y crónica, espasmos musculares dolorosos
   • Toxina botulínica
     • Ayuda a reducir la dosis de opioides necesarios para la analgesia en pacientes con neuralgia post herpética grave
   • Benzodiazepinas
     • Pacientes con cáncer y en el dolor no canceroso complicado por el trastorno de ansiedad
       • E.A.:Adicción, sedación y la depresión respiratoria
   • Cannabis y cannabinoides
     • Para las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y la estimulación del apetito
       • E.A. : mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia, vómitos, desorientación, somnolencia, confusión, pérdida del equilibrio y alucinaciones

8. Terapias no farmacológicas

   • Combinación de ejercicio y enfoques psicoeducativos puede conducir a una reducción significativa del dolor y una mejora en el estado funcional para una serie de afecciones musculoesqueléticas
     • Medicina Conductual
       • Terapia cognitivo-conductual
         • Entorno, el comportamiento y la cognición
         • Pensamientos contribuyen a los síntomas de su trastorno y cómo modificarlos.
           • Educación del paciente,(acondicionamiento, el refuerzo, los comportamientos de dolor / enfermedad y la capacitación atencional, y cómo esos principios interactúan con el dolor y la discapacidad)
             • Entrenamiento de habilidades conductuales, ejercicios de relajación y respiración controlada
               • Entrenamiento de habilidades cognitivas ,aprender a controlar los factores situacionales que desencadenan su dolor / estrés y lo que realmente experimentan emocional, conductual y físicamente cuando tienen dolor / estrés.
       • Medicina Física
         • El estiramiento es un componente clave para restaurar el rango de movimiento normal (ROM)., de pasivo a activos
           • Fuerza, resistencia y reeducación
   • Manipulación espinal
     • Tratamiento del dolor musculoesquelético
   • Enfoques de neuromodulación
     • Periféricos externos, periféricos internos, espinales y supraespinales
   • Estimulación eléctrica transcutánea
     • Convencional, acupuntura, ráfaga, breve-intenso,
   • Estimulación de la médula espinal
     • Analgésico neuromodulación espinal, para el dolor neuropático crónico
   • Estimulación cerebral profunda
     • Tratamiento de estados de dolor persistente severo intratable
   • Intervencionistas
     • Inyecciones percutáneas,ablación neural, inyecciones del nervio occipital y muchas otras inyecciones del nervio periférico.
   • Abordajes quirúrgicos
     • Neuroablativos de la vía del dolor de la médula espinal