Tratamiento dolor crónico

Tratamiento dolor crónico

1. ENFOQUE AL PACIENTE

   • Terapias disponibles dan resultado una disminución del dolor de aproximadamente el 30%
     • Significa una mejora en la calidad de vida del paciente

2. OPCIONES FARMACOLÓGICAS

   • Medicamentos analgésicos no opioides, opioides y adyuvantes (utilizados para tratar los efectos secundarios asociados con medicamentos para el dolor o potenciar la analgesia)
     • Combinaciones de medicamentos que se dirigen a diferentes vías metabólicas puede dar como resultado una mejor analgesia y menos efectos secundarios porque se pueden usar dosis más bajas de cada medicamento

3. ELECCIÓN DE LA TERAPIA POR TIPO DE DOLOR

   • Dolor neuropático
     • Daño o la patología dentro del sistema nervioso, puede ser central o periférico
       • La mayoría de los estudios de terapia farmacológica para el dolor neuropático se han centrado en la monoterapia para una etiología específica (p. Ej., Neuralgia postherpética o neuropatía periférica diabética dolorosa)
     • 1 Línea: antidepresivos (antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación dual de serotonina y norepinefrina) o ligandos alfa 2-delta del canal de calcio ( gabapentina y pregabalina ), con terapia tópica complementaria
       • 2 Línea: opioides (usarse antes en dolor intratable intenso, exacerbaciones episódicas de dolor severo o dolor por cáncer neuropático)
   • Dolor nociceptivo
     • El enfoque principalmente usa nalgesia no narcótica y opioide unto con terapias y enfoques no farmacológicos para aliviar la fuente del dolor

4. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

   • Acetaminofeno
     • La sobredosis de acetaminofén puede provocar hepatotoxicidad grave, riesgo incluso a dosis terapéuticas, especialmente en pacientes con consumo crónico de alcohol o enfermedad hepática
       • En estos pacientes la dosis maxima segura es de 2 g por día
     • Efectivo para el dolor no inflamatorio; puede ahorrar opioides.
       • Mecanismos analgésicos siguen siendo inciertos, no es antiinflamatorio
         • Se combina comúnmente con medicamentos opioides para reducir la cantidad de opioide necesaria, (RIESGO DE INTOXICACION)
           • Dosis máxima de 4 g por día
   • AINES
     • Indicados principalmente para el dolor leve a moderado, particularmente de origen somático
       • El efecto analgésico se deriva tanto de su acción periférica sobre la enzima ciclooxigenasa, como de un efecto sobre el sistema nervioso central, en ciertos estados de dolor
         • Evite los AINE en pacientes con insuficiencia renal (CrCl <60 ml / minuto), sangrado gastrointestinal, disfunción plaquetaria, gasto cardíaco reducido, hipertensión difícil de controlar, hipovolemia, hiponatremia, asma sensible a la aspirina o cirrosis.
           • Principales efectos adversos de los AINE son la inhibición de las plaquetas (con posible promoción de hemorragia), el daño gastrointestinal, el daño renal y los efectos cardiovasculares adversos (exacerbar insuficiencia cardiaca, elevar la presión)
             • El naproxeno es el AINE no selectivo preferido en pcientes con riesgo cardiovascular
             • Celecoxib es una opción para pacientes que requieren tratamiento crónico con AINE y que están en riesgo de gastropatía.
     • Los inhibidores de la COX-2 son iguales a los AINE no selectivos para tratar el dolor después de lesiones de tejidos blandos, con menos efectos adversos gastrointestinales que los AINE
   • ANTICONVULSANTES
     • Gabapentina y pregabalina pueden producir mareos y sedación dependientes de la dosis que pueden reducirse comenzando con dosis más bajas y titulando lentamente
       • Deben administrarse con precaución a los pacientes que reciben otros analgésicos y sedantes, se han relacionado con depresión respiratoria
     • Gabapentina
       • Eficaz para el tratamiento de la neuralgia posherpética y la neuropatía diabética dolorosa
         • Debe iniciarse a una dosis bajaLos efectos adversos limitantes de la dosis o 3600 mg por día en tres dosis divididas
     • Se unen a los canales de calcio dependientes de voltaje en la subunidad alfa 2-delta e inhiben la liberación de neurotransmisores
     • Pregabalina
       • Análogo del ácido gamma aminobutírico lipofílico (GABA) para facilitar la difusión a través de la barrera hematoencefálica
     • Otros antiepilépticos
       • como topiramato , lamotrigina , levetiracetam fenitoína , valproato de sodio , zonisamida , tiagabina y el benzodiacepina clonazepam
         • no se tiene evidencia sólida de su fectividad, se reservan para el tratamiento de segunda línea en pacientes que no responden o no pueden tolerar otros medicamentos
   • ANTIDEPRESORES
     • Proporcionan un alivio efectivo del dolor en condiciones de dolor neuropático con un número necesario para tratar de dos a tres, para que un paciente logre al menos un 50 por ciento de alivio del dolor
       • Antidepresivos tricíclicos
         • La amitriptilina ha sido más ampliamente estudiada, aunque también se han utilizado con éxito otros, como la doxepina , la imipramina , la nortriptilina y la desipramina .
           • Los ATC (p. Ej., Nortriptilina ) pueden iniciarse a 10 mg / día y ajustarse lentamente hasta una dosis analgésica efectiva (p. Ej., 75 mg / día).
             • Tienen efectos adversos anticolinérgicos que incluyen sequedad de boca, hipotensión ortostática, estreñimiento y retención urinaria. Efectos antihistaminérgicos, bloqueo del receptor adrenérgico alfa-1 y efectos cardíacos (aumento de la conducción intraventricular, intervalo QT prolongado, conducción prolongada a través del nodo auriculoventricular).
       • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
         • Venlafaxina
           • Puede usarse para tratar el dolor neuropático agudo y crónico, debe prescribirse con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca
         • Duloxetina
           • Eficaz en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, la fibromialgia y, más recientemente, el dolor lumbar crónico y la osteoartritis
             • Efectos adversos incluyen náuseas, boca seca, insomnio, somnolencia, estreñimiento, fatiga y mareos.
   • MEDICAMENTOS ADJUVANTES
     • Algunos adyuvantes se usan para tratar los efectos secundarios asociados con los analgésicos, mientras que otros potencian la analgesia
       • Los agentes tópicos
         • Tópica de lidocaína
           • Apropiada para pacientes con dolor neuropático bien localizado, ha demostrado eficacia en pacientes con neuralgia postherpética y alodinia
         • AINES
           • En forma de gel, aerosol o crema, proporcionan un alivio modesto para el dolor musculoesquelético agudo
       • Antiespasmódicos
         • Pueden ser útiles para tratar espasmos musculares dolorosos, pero su acción puede ser más el resultado de la sedación que la relajación muscular. Causan depresión del SNC
       • Toxina botulínica
         • toxina botulínica tipo A (BTX-A), una potente neurotoxina, puede ser eficaz para reducir la dosis de opioides necesarios para la analgesia en pacientes con neuralgia post herpética grave
       • Benzodiazepinas
         • Se pueden utilizar en pacientes que se beneficiarían de la ansiolisis
           • Desventaja con su potencial adictivo, así como con la potenciación de los efectos sedantes y la depresión respiratoria en pacientes que usan opioides .
       • Cannabis y cannabinoides
         • Están aprobados para las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y la estimulación del apetito
           • No se tiene evidencia solida en el tratamiento de dolor crónico
   • OPIOIDES