TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

1. El tratamiento de los casos de esputo positivo debe realizarse con la máxima premura

   • La hospitalización debe evitarse y sólo será necesaria en casos muy graves particularmente como resultado de una complicación grave o que se encuentran postrados en cama con una paraparesia grave. Casi todos los demás casos se pueden tratar satisfactoriamente en el domicilio haciendo un seguimiento del cumplimiento del tratamiento.
     • El tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades: los bacilos son sólo sensibles a los fármacos bactericidas cuando están activos metabólicamente y en replicación; además, durante periodos indefinidos permanecen subpoblaciones de bacilos que sólo se activan de modo transitorio durante lapsos muy cortos y por último, puede haber mutantes farmacorresistentes incluso en poblaciones de bacilos que nunca han estado previamente expuestas a los antibióticos.
       • Las características fundamentales en las que se basa la quimioterapia corta son su elevado poder bactericida contra bacilos metabólicamente activos y una actividad esterilizante contra los bacilos que persisten en estado semilatente, así como su capacidad para prevenir las resistencias mientras dure el tratamiento. Consiste en el uso simultáneo de varios fármacos para que se produzca la eliminación de las distintas poblaciones bacilares y en una duración suficiente (6 meses) para evitar la aparición de recidivas.
         • Fármacos de primera línea en función de su eficacia y tolerabilidad
           • Los fármacos que se emplean en la pauta corta de 6 meses son la isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
         • Fármacos de segunda línea o elección
           • se utilizan para las presentaciones de tuberculosis resistentes a los de primera o como alternativa en situaciones clínicas aisladas las fluorquinolonas (FQ), capreomicina (Cm), protionamida (Pt), etionamida (Et), kanamicina (Km) y rifabutina tienen actividad bactericida. Otros medicamentos de segunda línea como: ácido paraaminosalicílico (PAS), cicloserina (Cs), clofazimina (Cf), y macrólidos tienen acción bacteriostática.
         • La eficacia de los medicamentos antituberculosos depende de la dosis, que debe realizarse de acuerdo con el peso y la edad. Siempre que sea posible se han de administrar en ayunas y en una sola toma y no debe ingerirse alimento hasta que no hayan pasado 15-30 minutos
           • Los fallos en la cumplimentación del tratamiento conllevan a fracasos terapéuticos y aparición de resistencias secundarias. La única certeza de adhesión es mediante el llamado tratamiento directamente observado (TDO) que consiste en observar cómo el enfermo toma la medicación, controlando si la ha ingerido.
             • Su uso, en todo caso, es especialmente recomendable cuando el incumplimiento es previsible (alcoholismo, indigencia, prisión, desestructuración familiar o social, toxicómanos, trastornos mentales, antecedentes de abandono del tratamiento, prostitución, inmigrantes o retratamientos) y en algunos casos de tratamiento de TB latente. Debería ser obligatorio en incumplidores en los que se ha intentado otras medidas de cumplimiento (amplía información, apoyo familiar, incentivos, entrega gratuita de la medicación, etc.).
               • También puede ser útil el tratamiento supervisado semanal (TSS) y el TDO intermitente desde el inicio (dos veces/semana), que operativamente es más fácil. Si el tratamiento no es aceptado o se abandona, debe ofertarse de forma voluntaria el internamiento y, en bacilíferos que rechacen esta medida, debería procederse al TDO obligatorio o a ingreso por orden judicial si fuera preciso.