Táctica del Cambio

Táctica del Cambio

1. La capacidad de maniobra del terapeuta

   • Definición
     • Tener la libertad de actuar en la forma que uno considere más adecuada o, en otras palabras, ser capaz de poner en práctica lo que uno juzgue más apropiado en el transcurso del tratamiento.
   • Implica la posibilidad de emprender acciones dotadas de un propósito, a pesar de los obstáculos o inconvenientes que se presenten.
     • ¿Cómo lograr, pues, la máxima capacidad de maniobra para el terapeuta?
       • El terapeuta necesita conservar sus propias opciones, limitando al mismo tiempo las del paciente.
       • El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del paciente a menos que esté preparado para ejercer esta opción última, en el caso de que sea necesario. Si está preparado para ello, el terapeuta comprobará que rara vez necesita ejercer tal opción.
     • Medios para aumentar la capacidad de maniobra
       • Oportunidad y ritmo
         • La capacidad de maniobra depende en parte de que el terapeu ta decida retirarse de la postura que haya asumido con un paciente o abandonar la estrategia que haya comenzado a poner en prácti ca, en vez de ceñirse a ellas contra viento y marea.
           • De hecho el terapeuta no debe esperar hasta que se produzca una resistencia obvia y sólida. Tiene que cambiar de rumbo apenas aparezcan indicios concretos, aunque pequeños, de que la estrategia no funciona.
             • El terapeuta ha de ajustar la oportunidad y el ritmo de sus comentarios a las respuestas que manifieste el pa ciente.
             • Los procedimientos utilizados para recoger datos durante la sesión inicial brindan la ocasión oportuna para averiguar cuál es la sensibilidad del cliente sin que el terapeuta tenga que tomar posiciones prematuramente puesto que se limita a hacer preguntas para estar mejor informado y comprender al cliente.
       • El tiempo necesario
         • Para que la labor terapéutica avance eficiente y constructivamente no habría que acosar al terapeuta para que tome decisiones prematuras en relación con el tratamiento
           • No se requiere ningún truco o artificio especial para saber cómo tomarse el tiempo necesario.
             • A veces, cuando los pacientes ofrecen informaciones vagas y muy prolongadas, el terapeuta quizá se sienta apremiado y llevado a un intento de intervención basada en datos insuficientes o equí vocos.
               • Puede hacer frente a la presión que se ejerce sobre él mediante la adopción de una postura de aparente embota miento:
                 • Del mismo modo que estimulamos a los pacientes para que se tomen el tiempo necesario para solucionar sus problemas, el terapeuta debe utilizar juiciosamente en su favor el tiempo cuando se dispone a efectuar las tareas propias del trata miento.
       • El uso de un lenguaje condicional
         • Terapeuta debe cuidarse de no asumir una postura explícita antes de que haya tenido la información y el tiempo suficientes para decidir qué postura quiere asumir y cuándo. El lenguaje condicional es una herramienta importante para llevar a la práctica esta opción
       • El cliente debe concretar
         • Hay que ayudar al paciente a asumir posturas comprometidas y bien definidas. la capacidad de maniobra del terapeuta depende de la falta de capacidad de maniobra del cliente.
           • Este aspecto de la capacidad de maniobra —obtener formula ciones claras del cliente— afecta en especial a la entrevista inicial, cuando el terapeuta debe conseguir la mayor parte de la informa ción que necesita para planificar el tratamiento.
       • Actitud igualitaria
         • El éxito del tratamiento depende en gran medida de la capaci dad del terapeuta para que el cliente le comunique información estratégica y para que éste le haga caso llevando a la práctica las sugerencias o tareas encomendadas.
           • La relación terapeuta-paciente implica ya de por sí una situa ción en la que se da por supuesto que el primero tiene más poder que el segundo. En consecuencia, el asumir una actitud igualitaria no se justifica por la suposición de que el igualitarismo resulte par ticularmente influyente, sino porque es la manera más segura de evitar una actitud de superioridad, y de anular la tendencia del paciente a contemplar desde abajo al terapeuta.
             • No queremos decir con ello que haya que evitar siempre la actitud de superioridad.
       • Sesiones individuales y conjuntas
         • Nuestras sesiones terapéuticas se realizan con individuos o con dos o tres personas seleccionadas, y no con la familia completa. Los motivos para ello son de orden estratégico y táctico.
           • Las sesiones individuales pueden también incrementar la capacidad de maniobra del terapeuta cuando dos o más miembros de la familia se hallan auténticamente afectados por un problema, y están interesados en su solución con un deseo casi idéntico, pero se encuentran en conflicto mutuo.
             • Cuando se entrevista a los clientes por separado, el terapeuta posee la libertad de constituirse en abierta coalición con cada persona implicada, pudiendo obtener así con más facili dad la colaboración de todos.
               • El terapeuta no se limita a compadecerse del cliente, sino que le formula un encargo que sir ve para encubrir la «coalición».
   • Táctica con los pacientes difíciles
     • Existen dos grandes categorías de pacientes que con gran fre cuencia plantean serios obstáculos a la capacidad de maniobra del terapeuta, e incluso al propio tratamiento: 1) los pacientes que ini cian el tratamiento por coacción, y 2) los pacientes que tratan de imponer restricciones inaceptables a la terapia.
       • El «comprador fingido»
         • Esta clase de pacientes no se halla personalmente intere sado en obtener ningún cambio en su dolencia. Y si no se reconoce tal hecho pueden desperdiciarse muchas horas de esfuerzo en un tratamiento que jamás ha comenzado de veras.
           • Ejemplos de esta clase de pacientes están constituidos por el adolescente que viene arrastrado por sus padres, el marido «des carriado » que acude empujado por su esposa, o el delincuente enviado por un tribunal de justicia.
             • A estos pacientes hay que brindarles la oportunidad de que declaren la verdadera dolencia, que se convertirá a continua ción en el punto focal explícito del esfuerzo terapéutico
               • Si el cliente no plantea ningún problema sobre el que desee trabajar el terapeuta puede sugerir un problema alternativo.
                 • Un segundo ámbito de intervención implica trabajar junto con el paciente.
             • Una tercera táctica consiste en lograr que el «comprador fin gido » se decida de veras a comprar
       • El paciente restrictivo
         • Algunos clientes amenazan con sabotear el tratamiento desde el principio, para lo cual suelen intentar establecer condiciones terapéuticas que, si se aceptan, limitarían la libertad del terapeuta para actuar de modo constructivo.
           • Esta dificultad surge de alguna creencia rígida acerca de una condición terapéutica que se presenta como absolutamente necesaria
             • Algunos pacientes pueden poner en grave peligro la terapia pidiéndole al terapeuta que forme parte de una conspiración de silencio contra otro miembro de la familia, por lo común el cónyu ge.
               • Otros pacientes quieren a veces restringir la libertad del tera peuta para entrevistarse con miembros de la familia cuya implica ción podría resultar decisiva para la solución del problema
                 • Se plantea una restricción más grave cuando el paciente trata de intimidar al terapeuta, apelando a una explosión de ira como respuesta a los comentarios o las preguntas que éste haya formula do.
                   • Hay otro tipo de restricción por intimidación, que puede resul tar la más paralizante de todas. Consiste en la amenaza de agre sión física.
                     • El terapeuta debe intervenir para establecer un contexto de tratamiento en el que no exista la intimidación.
                       • Estos pacientes nece sitan ser informados acerca de la posibilidad de dar por terminado el tratamiento si continúan con sus amenazas e intimidaciones

2. La fijación del marco del tratamiento

   • Las transacciones que tienen lugar con motivo de la preparación de esta primera entrevista son interpretadas por la mayoría de autores como meras necesidades rutinarias.
     • Las citas para terceras personas
       • Puede llamar alguien para proponer un encuentro con otra persona. Por ejemplo, un padre puede pedir una entrevista para su hijo.
         • Si el padre acepta esta propuesta, el terapeuta habrá logrado iniciar el tratamiento sobre unas bases muy distintas, y la probabi lidad de éxito será mayor.
           • Un aspecto básico de la capacidad de manio bra consiste en tomarse el tiempo necesario; no hay que resolverlo todo de inmediato, y el tiempo juega a favor del terapeuta.
     • La información procedente de un terapeuta anterior
       • La persona que llama puede decir que le gustaría concertar una entrevista, y sugerir a continuación que el terapeuta se ponga en contacto con su terapeuta anterior, con objeto de recabar infor mación acerca del tratamiento al que previamente se había some tido.
         • Es decir, La persona que llama puede decir que le gustaría concertar una entrevista, y sugerir a continuación que el terapeuta se ponga en contacto con su terapeuta anterior, con objeto de recabar infor mación acerca del tratamiento al que previamente se había some tido.
           • Si el terapeuta se limita a acceder a la solicitud hecha, estará confirmando tales supuestos, y el tratamiento puede iniciarse sobre un elemento problemático.
     • La terapia por teléfono
       • Los pacientes que han estado sometidos previamente a trata miento, en especial a tratamientos que concedan un relieve consi derable a la estrecha relación y al apoyo del terapeuta, pueden tra tar de iniciar una sesión terapéutica durante la llamada telefónica para pedir hora de consulta:
         • El enfocar así la cuestión ahorra un tiempo considerable de teléfono, y también indica al paciente que no debe caer más ade lante en la tentación de utilizar el teléfono como instrumento terapéutico.
     • Las peticiones de asesoramiento familiar
       • Si el terapeuta acepta llevar a cabo una sesión familiar, pueden originarse problemas de cierta envergadura.
         • En primer término, queda de este modo implícitamente legitimado que la terapia fami liar conjunta es el enfoque más apropiado para la solución del pro blema, con lo que se reduce la capacidad de maniobra del terapeu ta, si éste decide más tarde que podría ser útil una intervención diferente
           • En segundo lugar, esta clase de sesiones puede consti tuir una pérdida de tiempo dado que quizás resulte innecesaria la participación de todo el grupo familiar
     • Los problemas al concertar la entrevista
       • Los solicitantes intentan a veces fijar la hora de la entrevista de un modo imperativo:
       • Estará así accediendo a una situación en la que la oportunidad y el ritmo del tratamiento quedan totalmente al arbitrio del paciente.
         • El terapeuta debe poner de manifiesto que no comenzará el tratamiento en los términos propuestos por el solicitante
     • Las peticiones de información
       • En algún caso un solicitante puede señalar que se halla bus cando ayuda con toda seriedad, pero que primero desea obtener un poco de información acerca del terapeuta y del tratamiento.
       • Aun que algunos terapeutas de determinadas escuelas quizá se sientan incómodos ante preguntas tan utilitarias e inoportunas, concede remos a dicho solicitante el beneficio de la duda, al menos para comenzar, y contestaremos a sus preguntas de modo directo y sucinto.
         • Si se limita a pedir información pertinente, y concierta una entrevista con el terapeuta, el tratamiento habrá comenzado con buen pie:

3. La entrevista inicial

   • El objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada información sobre los fac tores que consideramos esenciales para cada caso
   • La adecuada información constituye un requisito imprescindible para llevar a cabo un tratamiento breve pero efectivo, puesto que sirve de fundamento sobre el cual se planifican y se realizan las intervenciones.
     • «¿Cuál es el problema que le trae aquí?»
       • Mejor que puede hacer el terapeuta es escuchar pacientemente, y esperar un poco para conseguir una formulación clara del problema en sus términos presentes, sin necesidad de ponerse a discutir sobre la cuestión.
         • El solicitar un ejemplo del problema suele ser el mejor camino para obtener información concreta y definida acerca de la conduc ta en cuestión
           • Si el terapeuta no puede realizar una formulación clara y breve que abarque todos los elementos que intervienen en la dolencia actual
             • Ello se debe a una de dos causas: o no posee la información adecuada acerca de dicha dolencia, o bien no ha asimilado lo suficiente dicha información.
           • Investigación acerca del «cómo» puede resultar decisiva al menos en tres situaciones muy comunes, que en parte se sola pan.
             • En primer lugar, se trata de aquellos casos en los que el pro blema declarado no parece ser más que una cuestión secundaria.
               • En segundo término, los clientes pueden plantear como problemas determinadas dificultades que, si bien son graves, otras personas considerarían como vicisitudes de la vida imposibles de modificar y con las cuales hay que convivir.
                 • Por último, algunos problemas vitales no son de la incumbencia de un terapeuta, sino que exigen la ayuda de, por ejemplo un abogado, un médico o un asesor financiero
             • Es probable que la investigación de los objetivos mínimos del tratamiento tal como se los plantea el cliente resulte más difícil que informar sobre el problema y su manejo. Es conveniente ser consciente de este fenómeno, y no interpretar cualquier dificultad a la hora de obtener una respuesta clara y concreta como síntoma de resistencia o de conducta patológica.
               • En vez de suministrar explicaciones causales, comienzan por enunciar un problema pero luego se desvían a medio camino hacia otro, luego hacia un tercero, y así sucesiva mente.
                 • La forma más sencilla y probablemente la más adecuada en la mayoría de los casos de afrontar este problema consiste en que el terapeuta le pida al cliente que defina cuáles son sus prioridades.
       • En caso de incertidumbre, es mejor que el terapeuta dé la sensación de ser romo y lento de comprensión antes que fingir haber entendido cuando el asunto no se ha captado con claridad.
       • Ciertos clientes pueden impedir que se realice todo el proceso de recogida de información.
         • Si el terapeuta se ve obligado a trabajar con un cliente que no se comunica, deberá manifestarle lisa y llanamente que necesita determinada informa ción con objeto de servirle de posible ayuda, y que depende del cliente para obtener dicha información.
           • Durante la primera entrevista también es importante conse guir al menos una cierta captación inicial del lenguaje o de la pos tura del cliente.