Angina de Pecho

Angina de Pecho

1. Dolor torácico causado por la acumulación de metabolitos resultantes de la isquemia miocárdica

   • causa frecuente obtruccion ateromatosa de loas G.vasos coronarios
     • CAD= Angina de esfuerzo (típica)
       • cuando el requerimiento miocárdico de oxígeno aumenta (durante ejercicio), Fl. sanguíneo Coronario no se incrementa proporcionalmente.
         • es posible reducir la necesidad de oxígeno al aminorar el trabajo del corazón o desplazar el metabolismo del miocardio a sustratos que necesiten menor cantidad de oxígeno por unidad del ATP
     • Angina variante (prinzmental)
       • Hay espasmos de vasos coronarios que puede revertirse con nitrato o antagonistas de los conductos del calcio
     • desequilibrio entre el requerimiento miocárdico de oxígeno y el oxígeno suministrado por los vasos coronarios.
     • Isquemia silenciosa o ambulatoria (no presenta dolor)
     • Angina inestable (S.Cr.Agudo) se presentan en reposo y aumentan intesidad, frecuencia, duración de dolor T
       • Amento de resistencia de las art. coronarias epicárdicas o de pequeños coagulos plaquetarios que se forman en la proximidad de la placa aterosclerótica
         • alto riesgo de infarto miocárdico y muerte (es urgencia médica)
       • Medidas radicales para mejorar aporte de oxígeno y reducir la necesidad del mismo

2. FISIOPATOLOGÍA

   • Elementos determinante de la necesidad miocárdica de oxígeno
     • Necesidad de oxígeno del miocardio son grandes ya que extrae el 75% del oxígeno útil incluso en situaciones en que no hay sobrecargar. (incrementa cuando +Fr del latido y la contractilidad del corazón, la P.A o el volumen ventricular)
     • *Tensión parietal *T. intraventricular, *Radio ventricular (volumen) *Espesor de la pared *Frecuencia cardiaca *Contractilidad
   • Determinantes del flujo sanguíneo coronario y suministro miocárdico de O2
     • Corazón normal,+ demanda de O2 se satisface con + flujo S.coronario (Relacón con la P.a.diastolica = su duración es un F.limitante para perfusión -Taquicardia)
       • F.s coronario tiene relación inversamente proporcional con la R.V.Coronaria- depende de factor intrinseco
     • El endotelio dañado de los V.coronarios altera su capacidad para dilatarse y +R.V.Coronaria.
   • Factores determinantes del tono vascular
     • 1.- Incremento de cGMP
       • 2.- Disminución del Ca 2+ intracelular
         • Reduce Ca intracelular por acción de antagonista del conducto de Ca generan vasodilatación, modulador de cinasa de la cadena ligera de miosina. Los B bloqueantes y antagonistas de Ca disminuyen la prenetración de Ca en C. miocárdicas = --FC y necesidad de O2
         • 3.- Estabilización o prevención de la despolarización de la membrana de las C. de músculo liso vascular.
           • 4.- Incremento del cAMP en células del músculo liso vascular:
             • + rapidamente la inactivación de la cinasa de cadena ligera de la miosina. Mecanismo de los agonistas B2 no se utilizan para angina porque estimula de manera excesiva el miocardio y el fenoldopam agonista D1 utilizado en emergencia hipetensiva
           • El cGMP + Permeabilidad de conductos K activado por Ca = Se abre conductos de K por sulfato de minoxidilo.
       • Hace desfosforilación de las cadenas ligeras de miosina y van a impedir interacción con la actina. ON va a inducir la activacion de las guanililciclasa (nitroprusiato y nitratos.

3. Farmacos

   • Disminuyen el tamaño, fr. latido o fuerza del corazón también atenúan la necesidad de oxígeno.
   • Vasodilatadores
     • Nitratos orgánicos (nitroglicerina * sublingual /15-20min atenua agregación plaquetaria, *trasdérmica). es para tratamiento inmediato
       • Son esteres polialcohólicos simples de Ac. Nítrico y nitroso
         • El higado tiene una reductasa de nitratos orgánicos, por lo que su biodisponibilidad es baja en la via oral.
           • Pentaeritritol* V.O acción prolongada +6 horas
           • Nitrito de isosorbida* liq. volátil que era inspirado, ya no se usa* nitratos semivida de 2-8 min. metabolitos de nitroglicerina hasta 3h. *Mono nitrito de isosorbida *100% biodisponibilidad V.O
       • Farmaco dinámica
         • Mecanismo de acción en M.liso
           • Nitroglicerina *Se activa con la liberación de ON, nitroprusiato donador de ON, la activacion depende de ALDH2 y ALDH3 son indispensables para liberación de ON de la nitroglicerina y el tetranitrato de pentaeritritol. / ON se mezcla con Hem de la guanililciclasa S. --- + cGMP--- Relajación del M.liso (PGE o PGI2)**** Posible respuesta refleja = Hipotensión / --G. sulfhidrilo en el tejido causando una tolerancia.
       • Efectos en S. orgánico (carece efecto en M.cardiaco y esquelético)
         • 1.M.liso vascular = Relajación de venas ----- + capacitancia y - la precarga V. * provoca cefalea pulsátil, palpitaciones en art temporal. / Indirectamente causa respuesta en los baroreceptores y mecanismos hormonales ---- baja taquicardia y + contractilidad, retiene NA y agua.
         • 2. Otros órganos con M.liso vascular= en los bronquios, T. digestivo y V. genitourinarias causa relajación/ +cGMP causa desfosforilación de las cadenas ligeras de miosina y con ello relajación +erección
         • 3.- Acción en plaquetas= - Agregación plaquetaria. * posible beneficio en la angina intestable-
         • 4.- Efectos adversos. Nitrito--- metahemoglobina-- pseudocianosis-- hipoxia hística y muerte. / intoxicación , cambia flora int, en lactantes
       • Efectos Tóxicos y tolerancia
         • Vasodilatación Terapeutica ----- Hipotensión ortostática, taquicardia, cefalea pulsatil* contraindicado en hipertension intracraneal / Tolerancia: * Taquifilaxia por exposicion prolongada, obreros que trabajan con compuestos volátiles = cefalea y mareo transitorio (enf. de lunes)/ Cancer esofágico y gástrico en personas que estan expuesta a humo de tabaco.
       • Mecanismo de efecto clínico
         • Usos clínicos
           • Acción Breve: Nitroglicerina *sublingual acción 20-30min, intravenosa accion rapida se usa en angina grave . / Dinitrato de isosorbida* sublingual duración 10-60min
           • Acción prolongada: Nitroglicerina * parche, ingerible, pomada. / Dinitrato de isosorbida (Sublingual, oral, masticable. / Mono nitrato de isosorbida/ Tetranitrato de pentaeritritol
           • Otros vasodilatadores: Nicorandilo; dilata Art.Coronarias normales y reduce precarga y poscarga / Molsidomina es un profarmaco que ayuda a liberar ON.
     • Antagonistas del calcio / profilaxia
       • Van a reducir potencia contractil. *M cardiaco depende de la entrada de Ca, al disminuirla causa relajación prolongada en M.liso, -contractilidad - función e impulsos Nodulo Sinusal y conducción Atrioventricular. * se puede revertir con el uso de simpaticomiméticos
         • Mecanismo de acción
           • La nifedipina y otras dihidropiridinas se ligan al sitio de union alfa 1 del canal Ca, el verapamilo y el diltiazemlo lo hacen con receptores similares.
         • Bepridilo bloque los conductos Na y Ca
         • Efectos de órganos y sistemas
           • 1.- M.liso * Relajación bronquial, gastrointestinal y uterino, / --P.sanguinea -- R.V. periferica, -- espasmos coronarios , / Dihidropiridinas * +efecto en el corazón que el dilitiazem (mujeres mas sensibles a efecto hipotensor) y verapamilo. Nimodipina es mas selectivo para los vasos sanguineos cerebrales
           • 2.- Miocardio. Atenúa necesidad de O2/ Bloquean taquicardia en celulas que depende de Ca (verapamilo, diltiazemn)* N. A.V
             • 3.- M. estriado. Mantienen la contracción y excitación
               • 4.-Vasoespasmos e infarto cerebral despues de la hemorragia subaracnoidea. Nimodipina: Afinidad por vasos del cerebro, - mortabilidad en hemorragia subaracnoidea. / Nicardipina: efectos similares en art. cerebrales evita vasoespasmo que surge en accidente cerebrovascular
                 • 5. Otros efectos: Verapamilo mas involucrado en la F. cardiaca, Inhiben la liberación de la insulina a dosis altas, bloquea la glucoproteina P encargada de transportar farmacos ajenos fuera de células cancerosas, revierte la resistencia demuchas celulas cencerosas a quimioterapéuticos./ Atenuar la agregación plaquetaria, .
           • Efectos tóxicos: Depresión grave de función cardiaca, bradicardia, bloqueo AV e Insuficiencia cardiaca
           • Mecanismos de los efectos clinicos
             • buena eficacia comprobada en HTA y taquiarrtimias supraventriculares. / moredad en miocardiopatía hipertrófica, migraña, fenómeno de Raynaud
               • Nifedipina * eficaz en parto prematuro riesgo de toxicidad , / atosiban, nifedipina no - la conducción AV y por tal razón puede utilizarse con mayor seguridad verapamilo o diltiazem en presencia de anomalías de la conducción AV.
               • Verapamilo, ditiazem + B bloqueantes = bloqueo AV, depresion funcional del ventriculo* no usar en ins. cardiaca. / Personas Hipotensas las dihidropiridinas pueden atenuarlas mas. / Verapamilo y Diltiazem = utiles en taquicardias, flutter, fibrilación auricular, efectos antiarrtimicos.
                 • Angina inestable no se recomienda el uso de liberación prolongada puede causar hipertermia, edema periferico y *estreñimiento , * se puede dar diltiazem
         • Vasodilatadores especiales. Dipiridamol * vasodilatador coronario extremadamente eficaz pero no en angina, / Adenosina se usa en medición del flujo coronario m+aximo en pacientes con enf. coronaria y - conduccion AV o la antagoniza se usa en taquicardias.
       • Bloquean canales tipo L
     • Rediistribuyen el F.Coronario y + el aporte de O2 al tejido isquémico
   • Bloqueadores (antagonistas) B, no son vasodilatadores, utilidad profiláctica
     • Carvedilol y Nebivolol son vasodilatadores * Angina de esfuerzo, efecto sobre hemodinamia. / Disminuye -FC,PA, contractilidad y el consumo de CO2* NO DAR A pacientes con asma, broncoespasmo, bradicardias graves, bloqueo AV, sindrome de bradicardia- taquicardia, insuficiencia grave y ventriculo izquierdo inestable.
     • Nuevos fármacos anti anginosos
       • Ranolazina: - corriente tardia de Na = facilita entrada de Ca por la bomba Na-Ca = - Tensión diastólica, contractilidad y trabajos cardiacos se usa en angina inestable pero no reduce la morbilidad en sindrome coronario agudo, prolonga QT en pacientes arteripatía y inhibe meta. de digoxina y simvastatina.
       • Trimetazidina inhibidores de pFOX: Regulador metabólico = inhibidor de oxidación de AC. grasos= Mejora el estado metabolico del tejido isquémico * menos necesidad de oxigeno, * en angina inestable.
       • Alopurinol: inhibe oxidasa de xantina= prolonga el tiempo de ejercicio en pacientes con angina ateroesclerótica
       • Ivabradina1. Inhiben conductos de calcio If= reduce la F.resp= inhiben conducto de Na activado por la hiperpolarización en el nodulo SA, reduce ataques angionoso, * se usa Anginae insuficiencia cardiaca.
       • Fasudilo: Inhibe las cinasas Rho (ROCK) = relajación vascular, reduce espasmo vascular coronario en animales, en pacientes con CAD mejoró en desempeño de pruebas de esfuerzo.
     • Tratamiento CAD (procedimientos médicos, quirurgicos). La angina resistente al tratamiento y los sindromes coronarios agudos se tratan mejor con revascularización fisica, injerto de dereivacion arterial, en sindrome coronario agudo es necesario colocar endoprotesis
       • Tratamiento inicial del CAD se la hace con respecto a estilo de vida y factores de riesgo: como el tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, depresión clinica, ademas de farmacos antiplaquetarios.
         • Tratamiento farmacológico consta de AC. acetilsalicilico, antagonistas del recp. para ADP y Farmaco reductores de lípidos en especial estatinas. * se previene infarto de miocardico y la muerte consiste en antiplaquetario. *IECA - riesgo de problemas cardiacos adversos.
   • Farmacos que cambien el metabolismo para que +glucosa se utilice (inhibidores de la oxidación de AC. grasos = --necesidad de O2) (sin alterar la hemodiámica)
     • Oxidación de los Ac. grasos necesita + cant. O2 por unidad de ATP generado.
       • El miocardio prefiere a Ac. grasos como sustrato para la generación de energía

4. Tratamiento según la angina:

   • Inestable e infarto de miocardio: * endoprótesis en coronarias, F. antilipídicos, heparona y antiplaquetarios
   • Esfuerzo: nitratos, los antagonistas de los conductos de calcio y los antagonistas que prolongan el lapso que media hasta el comienzo de la angina y la depresión del segmento ST.
   • Angina estable en mantenimiento, puede ser con nitratos de larga acción, antagonistas de los conductos de calcio o antagonistas B, depende de cada paciente y su respuesta. / Hipertensos: Antagonistas de liberación lenta o de larga acción de los conductos de calcio o antagonistas B. / Normotensos: Nitratos de larga. acción bloqueador B con otro antagonista de los conductos del calcio diferentes * nifedipina y verapamilo son + eficaces que darlos solos.
   • Vasoespástica. Los nitratos y los antagonistas de los conductos del calcio pero no los bloqueadores B, sirven para aliviar y evitar episodios isquémicos en individuos con angina variante.
   • Inestable y S. coronario agudo: Antiplaquetarios la combinacion de ácido acetilsalicilico y clopidogrel

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