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1. PABELLÓN AURICULAR

   • Inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si hay deformidades, bultos o lesiones cutáneas.
     • Si hay dolor, secreción o inflamación,
       • suba y baje el pabellón auricular, presione el trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular.
         • El movimiento del pabellón auricular y del trago (prueba del «tirón de orejas») resulta doloroso en la otitis externa aguda (inflamación del conducto auditivo externo), pero no en la otitis media (inflamación del oído medio). El dolor a la palpación detrás del pabellón auricular puede observarse en la otitis media.

2. Conducto auditivo y tímpano

   • Para ver el conducto auditivo y el tímpano, utilice un otoscopio con el espéculo más grande que pueda acomodar el conducto.
     • Coloque la cabeza del paciente para que usted pueda ver cómodamente a través del instrumento.
       • Para enderezar el conducto auditivo, tire del pabellón auricular con firmeza, pero con suavidad, hacia arriba, atrás y ligeramente afuera.
         • Sujetando el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos, apoye la mano sobre la cara del paciente. Así, su mano y el instrumento pueden seguir los movimientos inesperados del paciente. (Si no se siente cómodo al cambiar de manos en el oído izquierdo, como se ilustra a continuación, puede explorarlo tirando del pabellón auricular hacia atrás y arriba con la mano izquierda y apoyando la mano derecha, con la que sujetará el otoscopio, en la cabeza detrás de la oreja.) Inserte el espéculo con suavidad dentro del conducto auditivo, dirigiéndolo hacia abajo y adelante, a través de los pelos, si es que los hay.
           • Inspeccione el conducto auditivo, observando si hay secreción, cuerpos extraños, enrojecimiento de la piel o tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta marrón y pegajoso, o incluso más oscuro y duro, puede impedir la visión de manera parcial o total.
             • En la otitis externa crónica, la piel del conducto suele estar engrosada, roja y pruriginosa.
               • Inspeccione el tímpano, observando su color y contorno. El cono luminoso, que suele ser fácil de ver, le ayudará a orientarse.
                 • En la otitis externa aguda, como aquí se ve, el conducto suele estar inflamado, estrechado, húmedo, pálido y doloroso. Puede estar enrojecido. Busque la protrusión eritematosa del tímpano en la otitis media purulenta aguda21; el tímpano ambarino en la otitis serosa. Véanse las anomalías del tímpano en la tabla 7-20 (pág. 279). Identifique el manubrio del martillo y observe su posición; inspeccione también la apófisis corta del martillo. Una apófisis corta y un manubrio de aspecto más horizontal muy prominentes indican una retracción del tímpano. Mueva con suavidad el espéculo hasta que pueda ver la mayor parte posible del tímpano, incluida la porción flácida superior y los bordes de la porción tensa. Busque si hay perforaciones. Los bordes anterior e inferior del tímpano pueden quedar ocultos por las paredes curvas del conducto auditivo. La movilidad del tímpano puede evaluarse con un otoscopio neumático. El derrame seroso, el engrosamiento del tímpano y la otitis media purulenta puede

3. Prueba de agudeza auditiva: prueba del susurro. Para empezar las pruebas de detección sistemática, pregunte al paciente «¿tiene la sensación de haber perdido oído o de tener dificultades para oír?». Si la respuesta es afirmativa, realice la prueba del susurro. Los pacientes que responden «sí» es dos veces más probable que tengan un déficit auditivo; en los que afirman oír con normalidad, la probabilidad de una alteración auditiva de moderada a grave sólo es de 0,1345. La prueba del susurro es una prueba de detección fiable de hipoacusia si el explorador usa un método estandarizado y expulsa todo el aire antes de susurrar. Para obtener los mejores resultados, siga los pasos que a continuación se indican. La sensibilidad es del 90 % al 100 %, y la especificidad del 70 % al 87 %46-48. Esta prueba detecta una importante hipoacusia superior a 30 decibelios.

   • Póngase de pie detrás del paciente sentado, a una distancia de unos 60 cm, de manera que el paciente no pueda leerle los labios. Tape el oído que no se explora con un dedo y frote suavemente el trago con un movimiento circular para evitar la transferencia de sonido al oído que no explora. Expulse todo el aire antes de susurrar para garantizar una voz muy baja. Susurre una combinación de tres números y letras, por ejemplo 3-U-1. ilice una combinación de números y letras distinta para el otro oído. Interpretación: Normal: el paciente repite la secuencia correctamente. Normal: el paciente responde incorrectamente, por lo que hay que repetir la prueba con una combinación distinta de letras y números; el paciente repite correctamente por lo menos tres de los seis números o letras posibles. Anormal: cuatro de los seis posibles números y letras son incorrectos. Realice otra prueba mediante audiometría. (Las pruebas de Weber y Rinne son menos precisas y exactas)45.

4. Prueba de hipoacusia de conducción frente a neurosensorial: pruebas del diapasón. En los pacientes que no superan la prueba del susurro, un diapasón puede ayudar a determinar si la hipoacusia es de conducción o neurosensorial. No obstante, se ha cuestionado su precisión, o reproducibilidad testretest, y su exactitud en comparación con los criterios de referencia del espacio entre el aire y el hueso45. Recuerde que los ancianos con presbiacusia tienen hipoacusia para las frecuencias altas, lo cual les hace más propensos a no oír las consonantes, que son sonidos de una frecuencia más alta que las vocales. Recuerde también que las pruebas del diapasón no distinguen entre la audición normal y la hipoacusia neurosensorial bilateral, ni una combinación de hipoacusia de conducción y neurosensorial. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de Rinne son del 60 % al 90 % y del 95 % al 98 %, respectivamente. La sensibilidad de la prueba de Weber está en torno al 55 %; la especificidad para

   • Haga que el diapasón tenga una ligera vibración tras golpearlo enérgicamente entre el pulgar y el dedo índice , o contra los nudillos. Prueba de lateralización (prueba de Weber). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o en el centro de la frente. En la sordera de conducción unilateral, los sonidos se oyen (lateralizan) en el oído dañado. Algunas causas conocidas son la otitis media, la perforación del tímpano y el cerumen. Véanse los patrones de sordera en la tabla 7-21 (pág. 281). Pregunte al paciente dónde percibe el sonido, si en uno o en ambos lados. Normalmente la vibración se escucha en la línea media o por igual en los dos oídos. Si no oye nada inténtelo de nuevo, aplicando el diapasón con más firmeza sobre la cabeza. Limite esta prueba a los pacientes con hipoacusia unilateral, ya que los que tienen una audición normal pueden lateralizar y aquellos con déficits bilaterales de conducción o neurosensoriales no lateralizarán.