Anemia da Doença Crônica (ADC)

Anemia da Doença Crônica (ADC)

1. É

   • Definida como a anemia que ocorre em distúrbios infecciosos crônicos, inflamatórios ou doenças neoplásicas.
     • Corresponde à anemia normocrômica, normocítica, leve a moderada, caracteriza-se por hipoferremia na presença de estoques adequados de ferro.

2. Etiologia

   • Apresenta uma anemia associada à diminuição da concentração do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro, embora a quantidade total do ferro medular seja normal ou aumentada.
   • ADC é a causa mais frequente de anemia em pacientes hospitalizados, particularmente quando analisa a idade do paciente sendo superior a 65 anos .
   • É a segunda causa mais comum de anemia, após a anemia por deficiência de ferro
   • Está associada às doenças inflamatórias crônicas como artrite reumatóide, às infecções crônicas como tuberculose e a neoplasia.

3. O termo ADC é inapropriado, visto que nem toda doença crônica causa anemia e nem toda anemia presente no paciente com doença crônica é devido à ADC.

4. Fisiopatologia

   • São
     • Diminuição da sobrevida das hemácias
       • Ocorre
         • Devido ao estado de hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário desencadeado por um processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico.
           • Tal estado
             • Leva à remoção precoce dos eritrócitos circulantes e, portanto a diminuição da sobrevida das hemácias.
     • Falha da medula óssea
       • Ocorre
         • Basicamente pela secreção inapropriadamente baixa de eritropoetina (EPO), à diminuição da resposta da medula óssea à EPO e a diminuição da eritropoese, devido a menor oferta de ferro à medula óssea.
           • Causas
             • Uma das explicações está relacionada a ativação dos macrófagos e a liberação de citocinas inflamatórias, principalmente a IL-1 e IL-6, o TNF-alfa e o INF-gama, que atuam inibindo a proliferação dos precursores eritrocitários e, portanto, inibi a eritropoese.
             • Outra causa é a diminuição da oferta de ferro armazenado nos macrófagos levando assim a diminuição da eritropoese.
     • Distúrbio da mobilização do Ferro
       • Ocorre
         • Um distúrbio da reutilização do ferro que se mantém sob forma de depósito. Esse bloqueio deve-se ao aumento da síntese da lactoferrina, promovida pela IL-1.
           • Outra justificativa, que explica o defeito da liberação do ferro dos hepatócitos e dos enterócitos, é o aumento da síntese da apoferritina, que estimula a via lenta, favorecendo a permanência do ferro sob forma de depósito no interior dos macrófagos.
     • Hepcidina
       • É
         • Um peptídeo de 25 aminoácidos que é produzido no fígado (apresenta ação antibiótica contra diversas bactérias e fungos) tem efeito no metabolismo do ferro.
           • Atua
             • Inibindo a absorção de ferro pelo intestino delgado, a liberação de ferro reciclado pelos macrófagos e o transporte de ferro pela placenta.
               • Altas concentrações de ferro reduzem a produção de hepcidina pelos hepatócitos , mas aumentam com a adição de IL-6 (mas não com IL-1 e TNF)
                 • O mecanismo é multifatorial, relacionado aos altos níveis de citocinas inflamatórias
                   • O desequilíbrio no metabolismo do ferro é explicado pela sua baixa concentração no soro e aumentada nos depósitos. Esse estado inflamatório determina um bloqueio na utilização desse elemento, reduzindo assim a síntese da hemoglobina.
                 • O TNF e IL-1 reduzem a concentração de ferro sérico limitando a incorporação do ferro nos eritrócito

5. Diagnóstico

   • É realizado por exclusão, pois as entidades que causam essa anemia podem estar associadas a outras complicações relacionadas a doença base.
     • Ferro Sérico - Diminuído ou normal
     • Transferrina Sérica - Diminuída ou normal
     • Índice de saturação da transferrina - Diminuído ou normal
     • Ferritina Sérica - Aumentada ou normal
     • Receptor de Transferrina - Normal
     • log Ferritina - Diminuído (<1)

6. Tratamento

   • Consiste
     • No tratamento da doença de base com o objetivo de corrigir os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da anemia.
     • No uso da reposição de ferro, administração da eritropoetina e, eventualmente, transfusão de hemácias se necessário. A dose inicial de eritropoetina é de 100 U/Kg por via subcutânea, dividida em 3 doses semanais por um período de 8 a 12 semanas.

7. Anemia por Doença/Insuficiência Renal Crônica

   • Os rins produzem um hormônio importante denominado eritropoetina (EPO). A EPO diz ao corpo para fabricar as células vermelhas do sangue , quando a pessoa tem insuficiência renal, os rins não conseguem fabricar a EPO em níveis suficientes, fazendo com que a quantidade de células vermelhas reduzam e a anemia se desenvolva.
   • Patogênese
     • A anemia se instala de forma insidiosa quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 30-40 ml/min.
       • Causas
         • Embora seja multifatorial, existe um fator principal: a deficiência na produção de eritropoietina pelo parênquima renal.
           • O rim é um órgão encarregado de produzir eritropoietina, a perda progressiva de seu parênquima reduz a sua capacidade produtora.
         • Toxinas urêmicas (como a poliamina espermina) que funcionam como inibidores da eritropoiese medular.
         • Alterações enzimáticas, eletrolíticas e de membrana nas hemácias - se tornam mais facilmente reconhecidas pelos macrófagos esplênicos, tendo a vida média reduzida para 60-70 dias.
         • Efeito Paratormônio (PTH), inibe a eritropoiese e promove a mielofibrose leve a moderada.
   • Manifestações Clínicas e Laboratoriais
     • A anemia da síndrome urêmica é progressiva, chegando a valores de hematócrito entre 15% - 30%.
     • É Normocítica-normocrômica, e sua gravidade tende a ser proporcional ao grau de disfunção renal.
     • Produção reticulocitária na maioria das vezes é normal.
     • Quando a ureia se encontra muito elevada (>500 mg/dl) pode haver um aumento dos reticulócitos.
   • Tratamento
     • Eritropoetina recombinante por via subcutânea ou intravenosa: 80-120 U/Kg , 3 vezes por semana, a partir da hemoglobina < 10
     • Em estágio grave a diálise pode tratar a anemia por depurar toxinas que contribuem para a sua origem.

8. Síndromes Consumptivas

   • Definida
     • Pela perda involuntária de peso maior que 10% do peso basal em um período de 6 - 12 meses. Caracteriza-se pela atrofia muscular e redução da massa magra corporal.
       • Ocorre por meio
         • Desnutrição devido à baixa ingestão de alimentos.
         • Metabolismo acelerado
         • Aumento da perda de energia.
   • Dividida em
     • Perda de peso involuntária com aumento do apetite
       • Está associada com o aumento do gasto energético ou perda de calorias pelas fezes, ou urina. Neste caso a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente para suprir o déficit energético.
       • Causas
         • Hipertireoidismo
         • Síndrome da má absorção
         • Diabetes Mellitus descompensado
         • Fatores econômicos
     • Perda de peso involuntária com diminuição do apetite
       • Está associada à diminuição da ingestão calórica, já que o gasto energético é igual ao paciente sem a doença.
       • Causas
         • Malignidades
         • Isolamento social
         • Doenças gastrintestinais
         • Doenças Crônicas
         • Doenças Infecciosas
   • Diagnóstico
     • É
       • Clínico, durante a investigação etiológica da doença, é necessário perguntar ao paciente sobre seu apetite, atividade física, qual o padrão da perda de peso (flutuante ou estável) e por quanto tempo vem perdendo peso e se é voluntária ou involuntária.
         • Regra dos 9 "D" s
           • Disfagia
           • Distúrbio do paladar
           • Diarreia
           • Depressão
           • Doença Crônica
           • Demência
           • Dentição
           • Disfunção (física, cognitiva ou psicosocial)
           • Drogas
     • Exames Complementares
       • Hemograma
       • Eletrólitos
       • Glicemia
       • Função renal e hepática
       • TSH
       • Sorologia para HIV
       • Proteína C reativa
       • Parasitológico das fezes
   • Tratamento
     • Consiste na correção da ingestão alimentar, associado de atividade física de resistência e pode-se fazer uso de alguns medicamentos para estimular o apetite.

9. Fadiga

   • É
     • A dificuldade de iniciar a sustentar uma atividade devido à falta de energia, sendo acompanhada pelo desejo de descansar. Ocorre, normalmente, após o esforço físico, estresse prolongado e privação de sono.
   • Dividia em
     • Fadiga Recente: < 1 mês
     • Fadiga Prolongada: 1 a 6 meses
       • Causas
         • Efeitos adversos de fármacos, anemia, estresse e/ou depressão.
         • Diabetes, hipotireoidismo, distúrbios do sono e câncer.
         • Síndrome da fadiga crônica, depressão, anemia ferropriva, hipoglicemia, mononucleose, disfunções glandulares e as doenças auto-imunes.
     • Fadiga Crônica: > 6 meses
       • Principais sintomas
         • Fadiga
         • Dificuldade com a memória ou a concentração
         • Dor de garganta
         • Presença de gânglios (íngua) dolorosos
         • Dor muscular
         • Dor de cabeça
         • Sono não reparador
   • Tratamento
     • É direcionado para a causa, incluindo fisioterapia (para terapia com exercícios graduais) e suporte psicológico (para terapia cognitivo-comportamental). Não há um tratamento específico, mas existem medidas que visam controlar os sinais e sintomas utilizando uma combinação de tratamento.
   • Diagnóstico
     • É clínico e de exclusão, ou seja, é baseado nos achados da história clínica e exame físico, além de afastar outras doenças, como por exemplo o hipotireoidismo, depressão....
       • Exames
         • Deve ser voltado para excluir outras condições que podem causar a fadiga.
           • TSH
           • Eletrólitos
           • VSG
           • Função hepática e renal
           • Hemograma
           • Exame de urina