Semiología General

Semiología General

1. Dolor

   • Se lo considera una señal universal de enfermedad y constituye el motivo de consulta más común
     • Semiología del dolor
       • Todo lo que necesitamos saber acerca del dolor lo obtendremos de una correcta Anamnesis y que en algunos caso se puede complementar con maniobras físicas ALICIA
         • Antigüedad
           • Dolor agudo: La duración es corta desde un minuto hasta semanas
           • Dolores paroxísticos, recidivantes o no : Dolores episódicos mas o menos intensos de comienzo y terminación súbitos, intercalados
           • Dolor crónico Puede llegar a durar meses
           • Localización: Ayuda ha establecer el organo y el proceso que lo afecta
             • Irradiación o propagación
               • Caracter
                 • conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distingue de las démas
                 • Intensidad
                   • Atenuación
                     • Es las circunstancias en las que aparece un dolor y la detección de sus factores agravantes o atenuantes son datos valiosos
                   • La cuantificación del dolor es un problema para lo cual se han creado Diferentes escalas como La escala nominal Escala visual analógica
               • sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso
                 • Lancinante o en puntada: Dolor semejante a una lanza clavada
                 • Urente o quemante: Se parece a una quemara
                 • Constrictivo u opresivo: Un dolor apretante
                 • Transfixiante dolor que atraviesa de lado a lado
                 • Sordo: dolor de escasa intensidad pero molesto y prolongado
                 • Exquisito: Dolor instantáneo y agudo
                 • Fulgurante dolor parecido a un golpe de electricidad
                 • Desgarrante sensación de que algo se rompe

2. Fiebre

   • Es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales >37,5oC debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos
     • Semiología
       • La medición de temperatura corporal se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica Se considera la fiebre como un signo de enfermedad mas que como la enfermedad en si misma Se puede realizar la medición de la temperatura en: cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. El menos fidedigno se obtiene en la axila El comienzo abrupto de la fiebre con escalofríos es común en algunas infecciones bacterias con bacteriemia. La fiebre puede estar acompañada por manifestaciones neurológicas inespecíficas como convulsiones febriles en los niños.
     • Interpretación clínica
       • Desde el punto de vista clínico, la fiebre debe interpretarse como un síntoma/signo que expresa la liberación de un conjunto de citosinas que no solo llevan la termorregulación a un valor superior al normal
         • Fiebre aguda: Es la manifestación de una enfermedad común como resfrió común, gripe, faringitis duración < 15 dias
         • Fiebre prolongada: es la que dura más de 15 días, independientemente de que se conozca su etiología
         • Fiebre de origen desconocido Temperatura mínima 38,3 oC y duración de la enfermedad mayor o igual a 3 semanas
         • Fiebre en un paciente inmunocomprometido Es la manifestación mas importante y muchas veces la única de una infección potencialmente mortal

3. Disnea

   • Significa dificultad en la respiración. La disnea es un síntoma y puede se definida como la conciencia de respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio
     • Evaluación de la disnea
       • Luego de detectar la disnea se debe establecer la magnitud de la disnea y para ello es útil el uso de escalas progresivas que oscila entre 0 (ausencia de síntoma) hasta 10 (expresión Mahler y Borg
     • Formas clínicas de presentación
       • Disnea aguda Se presenta con un tiempo de evolución que varía desde minutos a horas. Debe ser siempre evaluada como una situación de urgencia ya que puede existir riesgo de vida
       • Disnea Crónica Se presenta con un tiempo de evolución de semanas a meses.
       • Disnea de esfuerzo Es la manifestación mas temprana y frecuente de la insuficiencia cardiaca izquierda
       • Disnea de reposo Suele estar asociada con edema pulmonar, TEP y neumotórax
     • Enfoque diagnóstico
       • A un paciente con disnea se deberá realizar una cuidadosa anamnesis y un prolijo examen físico que orientaran la solicitud de los exámenes complementarios
     • Examen físico
       • La exploración física comenzara durante la entrevista mediante la observación de signos de dificultad ventilatoria en examen físico se enfoca en identificar los problemas del aparato respiratorio realizando los métodos necesarios: inspección, auscultación, palpación, percusión
     • Exámenes complementarios
       • Los exámenes complementarios estará guiada por el diagnostico presuntivo que surge de la anamnesis y el examen físico

4. Cianosis

   • Coloración azulada de la piel y las mucosas. Se trata de un signo cardinal en la definición de los trastornos de la oxigenación tisular
     • Semiología
       • La oxiHb y la Hb reducida y desoxiHb tienen distinta coloración debido a sus diferentes aspectos de absorción de la luz en el espectro visible. Esa coloración se transmite a la piel y la mucosa, generando el signo de cianosis Se ha determinado que la cianosis aparece cuando la concentración absoluta de Hb reducida es superior de 5 g/d.L de sangre capilar
         • Clasificación
           • Cianosis central: Es universal y puede observarse mejor en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal sobre todo sublingual
           • Cianosis periférica: Abarca predominantemente regiones acrales y se aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales y la piel de las regiones rotulianas y de los tobillos
           • Cianosis mixta: Constituye una mezcla de insaturación arterial venosa. Son originalmente centrales y vinculadas con la existencia de cortocircuitos cardiacos o pulmonares de derecha a izquierda que provocan la entrada de sangre venosa al sector arterial, pero pueden asociarse con insuficiencia cardiaca
     • Enfoque diagnóstico
       • Habitualmente se asocia la cianosis con hipoxemia pero, por lo expuesto antes,puede haber hipoxemia sin cianosis y cianosis sin hipoxemia ni hipoxia tisular
     • Anamnesis
       • Se dirige a la búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares y cardiacas. Además deberá investigarse el antecedente de ingesta de nitratos
     • Examen físico
       • Se debe diferenciar la cianosis central de la periférica. Este estará orientado hacia el aparato respiratorio en la búsqueda de alteraciones productoras de hipoxemia.
     • Exámenes complementarios
       • complementarios Si se sospecha cianosis central de debe solicitar una radiografía de torax y un análisis de los gases en la sangre arteria

5. Edema

   • Acumulación excesiva de fluido (liquido, agua y sal) en las células, tejidos o cavidades cerosas del cuerpo o puede ser un signo que exprese una alteración trivial y transitoria o bien puede constituir una manifestación clínica que denote en comienzo de una enfermedad grave
     • Semiología
       • Se realizará un examen de la piel y el tejido celular subcutáneo como parte de un examen físico donde se buscará especialmente un edema en los sitios donde se los puede identificar de forma primaria pies, piernas y maléolos.
         • Clasificación del edema en grados según su magnitud
           • Grado 1: leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea.
           • Gado 2: depresión hasta 4mm y desaparición en 15 s
           • Gado 3: depresión de hasta 6mm y y recuperación de la forma en 1m
           • Grado 4: depresión profunda hasta de 1cm con persistencia de 2 a 5m
         • Diagnóstico diferencia del edema según simetría y asimetría
           • Edemas simétricos: cardiaco, hepático, insuficiencia venosa crónica, renal, desnutrición o perdida de proteínas, angioneurótico y cíclico
           • Edemas asimétricos: trombosis venosa profunda, traumatismos, inflamatorios, lenfedema (obstrucción local), vasculitis y distrofia simpática refleja.

6. Ictericia

   • Se denomina ictericia a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea.
     • Diagnostico
       • En la actualidad es posible realizar el diagnostico etiológico de certeza en mas del 90% de los caso: Para ello es necesario relacionar:
       • Anamnesis
         • Los antecedentes y la enfermedad actual pueden brindar información necesario edad y sexo, Hábitos tóxicos, Exposición y contacto, Ingesta de medicamentos hepatotoxicos , Presencia de fiebre ,Dolor abdominal, Prurito
         • Examen físico
           • Permite precisar a un mas su etiología de la ictericia. Estado general
             • Grado de ictericia
               • Color amarillo pálido Indica la coexistencia de anemia e ictericia
               • Color amarillo rojizo Caracterizan las lesiones hepatocelulares
               • Tinte verde aceituna se observa a los pacientes con colestasis
         • Exámenes de laboratorio
           • Hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y alteraciones morfológicas

7. Astenia

   • El cansancio es una de las molestias que se refiere más a menudo como motivo de consulta o como parte integrante de un cuadro más complejo el mismo que viene a ser la disminución de las fuerzas o de la resistencia física o mental como consecuencia de un esfuerzo el mismo que puede ser normal o anormal o astenia.
     • Lasitud: Desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso.
       • Debilidad generalizada: Dificultad de iniciar o mantener un actividad
         • Fatiga mental: alteración dela concentración, perdida de la memoria y labilidad emocional precoces
           • La astenia se expresa a través del sistema nervioso y del sistema muscular es un síntoma complejo.

8. Perdida y ganancia de peso

   • El peso corporal es una variable biológica que resulta de un balance entre la incorporación de alimentos y el gasto energético. Mucho tiene que ver el estado de nutrición que tenga la persona que debe ser tenida en cuenta en la valoración semiológica
     • Valoración del estado nutricional
       • En este punto se debe considerar los siguientes elementos: anamnesis alimentaria (dentro de los antecedentes del paciente debe considerarse el peso habitual y actual, los cambios en el apetito y la ingesta, patrón de habito intestinal, etc.), examen físico (es necesario evaluar el peso y la altura, habito corporal, grosor del tejido celular subcutáneo y buscar la presencia de palidez de la piel y mucosas déficit d relleno capilar, cabello), mediciones antropométricas (IMC circunferencia muscular del brazo, diámetro sagital ), exámenes de laboratorio (balance nitrogenado, índice creatinina/talla, medición de proteínas marcadoras de desnutrición, medición de minerales y vitaminas (deficiencia de hierro, deficiencia de ácido fólico, deficiencia de vitamina B12) , evaluación de la inmunidad ( el recuento de linfocitos y las pruebas de hipersensibilidad cutánea también constituye métodos complementarios para la evaluación nutricional)
       • El paciente con pérdida de peso
         • Es el descenso del 10% o más del peso corporal estable en un año, es el resultado de la disminución de la producción de energía.
       • Paciente con ganancia de peso
         • Se define como obesidad a todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo corporal y que a menudo se asocia a un aumento de peso.
           • Clasificación
             • Tipo 1: existe un aumento generalizado del tejido adiposo
               • Tipo 2: denominada central o androide, existe un exceso de adiposidad
                 • Tipo 3: abdominovisceral, con exceso de grasa en la zona abdominal.
                   • Tipo 4: es la llamada ginoide y se caracteriza por un exceso de grasa

9. Examen físico y su confiabilidad

   • Es el acto que realiza el medico valiéndose de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termómetros, esfigmomanómetro) con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas producidas por la enfermedad.
     • Inspección
       • Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y la enfermera, continua durante la anamnesis y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas puede ser esta general o segmentaria.
       • Palpación
         • Es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamaño, la consistencia, la situación y los movimientos de la región explorada o puede ser por medio del tacto, la palpación puede ser monomanual o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. Permite detectar sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia y situación, movimientos (vibraciones, latidos y movimientos respiratorios)
         • Percusión
           • pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras las cuales se propagan a través del aire, llegan al oído y producen en el la sensación del sonido, se utiliza la técnica digito – digital en la cual un dedo percutor tres sonidos fundamentales: sonoridad,matidez, timpanismo , hipersonoridad
           • Auscultación
             • Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados en el organismo, sea pro la actividad del corazón y la circulación de la sangre, por la entrada y salida del aire en el aparato respiratorio o por el tránsito en el tubo digestivo. Se utiliza para ello el estetoscopio o fonendoscopio.
             • Confiabilidad de los hallazgos físicos
               • La exactitud del examen físico es fundamental, pues a partir de él se generan hipótesis diagnósticas, se solicitan estudios complementarios, se realizan juicios pronósticos y se instauran tratamientos

10. Piel

    • La piel es el mayo órgano del cuerpo y es el responsable de numerosas funciones fisiológicas e inmunológicas la semiología de la piel comprende su estudio en totalidad y los componen que tiene en ella.
      • Claves del diagnóstico dermatológico
        • Se dará a conocer un diagnostico con los siguientes planteos: identificación de la lesión elemental, características individuales de la lesión y de toda la erupción.
      • Anamnesis:
        • a lo que presta atención es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas o puede ser por enfermedades internas de una afección estrictamente dermatológica de esta forma se realiza unas preguntas al paciente para saber correctamente la distribución de las lesiones dérmicas
      • Examen físico
        • El examen físico de un paciente desnudo es muy importante ya que nos facilitara un examen cutáneo en su totalidad La inspección debe hacerse a distancia y en la cercanía de las lesiones donde se evaluará: topografía de la lesión (simetría, zonas expuestas a la luz solar), distribución (localizada – generalizada, agrupada – lineal, confluente o herpetiforme), forma (redondeada, oval, anular, circinada, policiclica, sésil, pediculada o umbilicada), tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopolimorfo) La palpación: proporciona una información muy útil de la profundidad de las lesiones, textura, extensión y fijación
      • exámenes complementarios
        • estudio micológico, citodiagnóstico, biopsia cutánea, exámenes de laboratorio general, estudios por imagen, dermatoscopia, exámenes con luz de Wood, estudio de parches cutáneos

11. Anexos cutáneos

    • Uñas
      • Las uñas cubren el dorso de la extremidad distal de lso dedos, cumpliendo su función protectora y facilitando la presión de los objetos pequeños. Las uñas crecen continuamente ; en las manos 0.1mm diarios y en los pies mas lentamente Se forma a partir de la una invaginación epidérmica
        • Modificaciones de la Unidad Uningueal
          • Anoniquia Ausencia de uña. Causas congénita o adquirida por fármaco, liquen plano y traumatismo.
            • Onicoatrofia Desarrollo defectuoso de la uña, que se presenta fina y pequeña
              • Macroniquia Lamina ungueal más ancha que lo normal, con lecho y matriz similarmente afectados
                • Macroniquia Lamina ungueal más ancha que lo normal, con lecho y matriz similarmente afectados
        • Modificaciones de la superficie
          • Surcos longitudinales: Depresiones longitudinales de la lámina ungueal por detención parcial y multifocal de la función matriz
            • Onicorrexis: Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas
              • Hoyuelos o uñas punteadas: Depresiones puntiformes de la lámina ungueal por alteraciones de la queratinización de la matriz
    • Pelo
      • El folículo piloso es una invaginación de la epidermis que crece oblicuamente hacia la profundidad de la dermis
        • Tipos de pelo 1. Lanugo: Pelo delgado que cubre la piel del feto y que cae aproximadamente un mes antes del nacimiento. 2. Vello: Pelo delgado, corto y sin medula, cubre la mayor parte del cuerpo 3. Terminal: Es el pelo que en su parte central tiene medula, es largo, grueso, duro y pigmentado
          • Ciclo y crecimiento El cabello crece 0.33mm por día (1cm por mes) , su ciclo Consta de 3 fases 1. Anagena o de crecimiento: el 85 % de los pelos del cuero cabelludo se encuentran en esta fase 2. catágena o de involución: El 1% se encuentra en esta fase 3. Telogena o de reposo, el 14 % se encuentra en esta fase

12. Tejido celular subcutáneo

    • La hipodermis o tejido celular subcutáneo forma parte integral de la piel, el TCS varia de grosor de una parte a otra del cuerpo
      • funciones
        • 1. Protección contra traumatismo (almohadilla absorbente) 2. conservación del calor corporal, pues actúa como material aislante del frio 3. Reservorio nutricional y de energía
      • Trofismo y distribución: La cantidad de tejido adiposo varía según al región del cuerpo, la edad, el sexo y constitución del individuo y su estado nutricional.
        • 1. Lipodistrofia: Se refiere a la distribución no uniforme de tejido adiposo 2. Emaciación: Es el adelgazamiento marcado 3. Consunción Es la emaciación mas pérdida de fuerza (pérdida de masa muscular) 4. Caquexia Estadio terminal con postración en cama
      • Signos de Inflamación
        • 1.Flemón es una celulitis localizada de instalación rápida y que tiende a la supuración 2. Absceso es cuando a los signos de inflamación se suma fluctuación

13. Sistema venoso Superficial

    • Las venas superficiales son normalmente visibles bajo la piel en las cuatro extremidades, sobre el dorso de las manos y los pies. Si las venas subcutáneas se dilatan y largan se denomina varices venosas
      • MIEMBROS
        • Las varices de los miembros inferiores constituyen la afección vascular periférica más frecuente. Su desarrollo tiene una importante carga hereditaria y se observa mayormente en mujeres
      • TORAX Y ABDOMEN
        • Las venas normalmente no se visualizan. La dilatación y prolongación de los trayectos venoso en estos territorio son consecuencias de obstrucción de las venas profundas.
          • Sindrome mediatinico Es la obstrucción de la vena cava superior. La obstrucción de la vena cava inferior se debe en la mayoría de los casos a trombosis localizada o propagada a partir de la trombosis iliofemoral
          • Trombosis Obstrucción de la vena porta o de la circulación portal

14. Sistema linfático

    • Ganglios superficiales Estan situados en el tejido celular subcutáneo y son fácilmente accesibles a al exploración semiológica
    • Ganglios Profundos Están ubicados en las cavidades viscerales y salvo excepciones, no son evaluables durante el examen físico.
    • Semiología Ganglionar
      • En un examen físico cuidadoso de un adulto sano es posible encontrar ganglios linfáticos palpables normales en más del 50% de los casos.
        • Inspección tiene por objeto detectar asimetría o masas visibles o enfermedades ganglionares previas y/ o supuración
          • Palpación Debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos, ejerciendo presión variable y movimientos circulares.
            • Interpretación diagnostica El hallazgo de ganglios anormales es un signo que obliga al médico a identificar aquellos pocos pacientes con adenomegalias por una enfermedad grave

15. Sistema Osteoarticulomuscular

    • Una exploración minuciosa del Sistema osteoarticulomuscular es un proceder muy largo, que incluye la evaluación de la fuerza muscular esquelética y de las mediciones de los miembros y de la movilidad articular
      • Examen físico
        • Inspección El examen comienza evaluando sus facies, marcha, gestos, posturas, lenguaje, movimiento o ausencia de ellos, como se desviste, entre otros. Se deberá observar la presencia de tumefacciones, deformaciones y estado muscular
        • Palpación Durante la exploración es importante diferenciar en primer lugar el dolor de movilización y el dolor palpatorio aquí se debe destinguir
          • 1.Calor: diferencia del dolor a la presión que es un elemento muy sensible ante la inflamación, el calor lo es menos 2.Crepitación Por lo general se lo percibe en la palpación durante la movilidad articular aunque puede ser audible 3. Limitaciones a la movilidad Su exploración es importante en el diagnostico reumatológico

16. Extremidades

    • La exploración cuidados de las extremidades permitirá descubrir gran cantidad de sisgnos indudable valor diagnostico algunos de ellos casi patognomicos y otros que acompañan a las afecciones sistémica
      • Cambios morfológicos
        • 1. Síndrome de Marfan La regla es la aracnodactilia 2. Síndrome de Turner: Las manos son pequeñas y suaves, sobre todo el dedo meñique, con linfedema. 3. Síndrome de Hurler : Gargolismo son muy comunes las manos cerradas en forma de garra estas también se presentan en síndrome de Down, Patau en la cual se distingue polidactilia o sindactilia 4. Síndrome de Holt Oram Lo antebrazos son cortos con dificultas de pronación y supinación y hay un pulgar anómalo 5. Dedos en palillo de tambor 6.Hiporatismo digital o acropaquia 7.Síndrome de hombro mano Es un cuadro de periartritis escapulohumeral, junto con inflamación y rigidez articular.
      • Cambios de Tamaño
        • 1. Aneurismas arteriovenosos congénitos el desarrollo exagerado de un miembro en relación con otro incluyendo su longitud, con aumento del desarrollo venos y de la temperatura 2. Trombosis Aumento del grosor o de la circunferencia de aparición mas o menos súbita pero no de longitud de una extremidad 3. Lifendema Aumento de volumen de una o ambas extremidades puede deberse a un edema duro en el que es imposible obtener el signo de la fóvea 4.Elefantiasis o paquidermia Volumen que adquiere una extremidad (unilateral) 5.Lipodistrofia es engrosamiento de las extremidades es siempre bilateral y el tejido adiposo suele ser desde la cintura
    • Cambios de Color
      • 1. Palidez abrupta Se asocia con frialdad marcada, impotencia funcional, ausencia de pulso y dolor 2.Palidez permanente Pero de larga data indica una estrechez arterial fija sobre todo cuando existe a la vez en cuadro de claudicación intermitente o de dolor isquémico de reposo. 3. Palidez intensa con pérdida de la sensibilidad Seguida en pocos minutos por cianosis acompañada por hormigueos o picazón

17. Impresión general

    • Se puede llamar también evaluación clínica rápida, su utilidad aumenta con la experiencia y con el desarrollo del ojo clínico ya que con esta impresión se puede dar una aproximación diagnóstica
    • Estado de conciencia:
      • se evalúa de manera instintiva antes de iniciar la anamnesis ya que depende de la relevancia que se de a las respuestas del paciente
      • Facies
        • Una expresión facial atenta, con un tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel, y simétrica es considerada normal o compuesta, de la alteración de la anatomía y la morfología, de la coloración y de la expresión.
        • Estado de nutrición
          • Aquí se registra el IMC que tiene la persona donde puede tener una ganancia o pérdida de persona
          • Estado de hidratación
            • Las alteraciones del estado de hidratación generalmente traducen perturbaciones significativas del medio interno y del equilibrio hidroelectrolítico.

18. Bibliografía

    • Argente HA, Alvarez ME. Semiología Médica:fisiopatología, semiotecnia y propedéutica: enseñanza - aprendizaje centrada en la persona. In Alvear MTd, editor.. Buenos Aires : Médica Panamericana ; 2013. p. 145 -310.