Memória e suas alterações

Memória e suas alterações

1. A memória é a capacidade de registrar, manter e evocar as experiências e os fatos já ocorridos

   • A capacidade de memorizar relaciona-se intimamente com o nível de consciência, com a atenção e com o interesse afetivo
     • Tudo o que uma pessoa aprende em sua vida depende intimamente da capacidade de memorização.
       • Para Izquierdo (2002), “somos aquilo que recordamos (ou que, de um modo ou de outro, resolvemos esquecer)”
         • A memória cognitiva é composta de três fases ou elementos básicos: – Fase de registro (percepção, gerenciamento e início da fixação) – Fase de conservação (retenção) – Fase de evocação (também denominada de lembranças, recordações ou recuperação)
           • Perder a memória, segundo Squire e Kandel (2003), “leva à perda de si mesmo, à perda da história de uma vida e das interações duradouras com outros seres humanos”
             • No campo de estudo da memória biológica e humana, podem-se distinguir, de modo genérico, os seguintes tipos de memória:
               • 1. Memória cognitiva (psicológica). É uma atividade altamente diferenciada do sistema nervoso, que permite ao indivíduo registrar, conservar e evocar, a qualquer momento, os dados aprendidos da experiência.
                 • 2. Memória genética (genótipo). Conteúdos de informações biológicas adquiridos ao longo da história filogenética da espécie, contidas no material genético (DNA, RNA, cromossomos, mitocôndrias) dos seres vivos.
                   • 3. Memória imunológica. Informações registradas e potencialmente recuperáveis pelo sistema imunológico de um ser vivo.
                     • 4. Memória coletiva ou cultural. Conhecimentos e práticas culturais (costumes, valores, habilidades artísticas e estéticas, preconceitos, ideologias, estilo de vida, etc.) produzidos, acumulados mantidos por um grupo social minimamente estável.
                       • A memória cognitiva é composta de três fases ou elementos básicos: – Fase de registro (percepção, gerenciamento e início da fixação) – Fase de conservação (retenção) – Fase de evocação (também denominada de lembranças, recordações ou recuperação)
                         • SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO DA MEMÓRIA
                           • para a engramação mnéstica, ou seja, para a formação das unidades de memória, as estruturas límbicas temporomediais (principalmente relacionadas ao hipocampo, à amígdala e ao córtex entorrinal) são fundamentais Elas atuam em especial na consolidação dos registros e na transferência das unidades de memória de curto e médio prazos (intermediária) para a memória de longo prazo (estocagem da memória remota).
                             • O substrato neural da memória de longo prazo (registros antigos bem-consolidados) repousa basicamente no córtex cerebral, ou seja, nas áreas de associação neocorticais, principalmente frontais e temporoparietoccipitais. Há certas evidências de que mecanismos bioquímicos estariam envolvidos nas memorizações rápida e de curto prazo, enquanto mecanismos propriamente neurais do tipo brotamento (sprouting) e remodelagens neuronais estariam envolvidos nas memorizações lenta e de longo prazo (Gordon, 1997).
                               • A interrupção bilateral do circuito hipocampo-mamilo-tálamo-cíngulo pode determinar a incapacidade de fixação de novos elementos mnêmicos, produzindo, assim, a síndrome amnéstica, de maior ou menor intensidade
                                 • FATORES PSICOLÓGICOS DO PROCESSO DE MEMORIZAÇÃO
                                   • Do ponto de vista psicológico, o processo de fixação (engramação) depende de:
                                     • – Nível de consciência e estado geral do organismo (o indivíduo deve estar desperto, não muito cansado, bem-nutrido, calmo, etc.) – Atenção global e capacidade de manutenção de atenção concentrada sobre o conteúdo a ser fixado (capacidade do indivíduo concentrar-se) – Sensopercepção preservada – Interesse e colorido emocional relacionado ao conteúdo mnêmico a ser fixado, assim como do empenho do indivíduo em aprender (vontade e afetividade) – Conhecimento anterior (elementos já conhecidos ajudam a adquirir elementos novos) – Capacidade de compreensão do conteúdo a ser fixado – Organização temporal das repetições (distribuição harmônica e ritmada no tempo auxilia na fixação de novos elementos) – Canais sensoperceptivos envolvidos na percepção, já que, quanto Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 139 maior o número de canais sensoriais, mais eficaz a fixação (p. ex., o método audiovisual de ensino de línguas).
                                       • A conservação (retenção) dos elementos mnêmicos depende de: – Repetição (pois, de modo geral, quanto mais se repete um conteúdo, mais facilmente este se conserva) – Associação com outros elementos (cadeia de elementos mnêmicos)
                                         • A evocação é a capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados. Esquecimento, por sua vez, é a denominação que se dá à impossibilidade de evocar e recordar.
                                           • Esquecimento, por sua vez, é a denominação que se dá à impossibilidade de evocar e recordar.
                                             • O reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais.
                                               • Em relação ao processo temporal de aquisição e evocação de elementos mnêmicos, a neuropsicologia moderna divide a memória em quatro fases ou tipos
                                                 • Memória imediata ou de curtíssimo prazo (de poucos segundos até 1 a 3 minutos). Este tipo de memória confunde-se com a atenção e com a memória de trabalho (que será vista adiante), pois é a capacidade de reter o material (palavras, números, imagens, etc.) imediatamente após ser percebido. A memória imediata tem capacidade limitada e depende da concentração, da fatigabilidade e de certo treino. As memórias imediata e de trabalho dependem sobretudo da integridade das áreas pré-frontais.
                                                   • 2. Memória recente ou de curto prazo (de poucos minutos até 3 a 6 horas). Refere-se à capacidade de reter a informação por curto período. Também é um tipo de memória de capacidade limitada. A memória recente depende de estruturas cerebrais das partes mediais dos lobos temporais, como a região CA1 do hipocampo, do córtex entorrinal, assim como do córtex parietal posterior (Izquierdo, 2002).
                                                     • 3. Memória remota ou de longo prazo (de meses até muitos anos). É a capacidade de evocação de informações e acontecimentos ocorridos no passado, geralmente após muito tempo do evento (pode durar por toda a vida). É um tipo de memória de capacidade bem mais ampla que a imediata e a recente. Acreditase que a memória remota relaciona-se tanto ao hipocampo (no processo de transferência de memórias recentes para remotas) como a amplas e difusas áreas corticais, principalmente frontais, incluindo todos os outros lobos cerebrais, sobretudo em suas áreas corticais de associação
                                                       • O termo priming diz respeito a um fenômeno normal e importante do processo de recordação ou evocação. O priming pode ser traduzido como dicas evocadoras de lembranças mais amplas. Ele sugere que a lembrança de alguns fragmentos da memória e conjuntos mnêmicos maiores seriam armazenados de forma parcialmente independente. O priming é um fenômeno predominantemente neocortical, participando dele as áreas pré-frontais e corticais associativas temporoparietoccipitais
                                                         • O esquecimento (o oposto da evocação) se dá por três vias:
                                                           • 1. Esquecimento normal, fisiológico: por desinteresse do indivíduo ou por desuso.
                                                             • 2. Esquecimento por repressão (Freud [1915], 1974): quando se trata de conteúdo desagradável ou pouco importante para o indivíduo, podendo, no entanto, o sujeito, por esforço próprio, voltar a recordar certos conteúdos reprimidos (que ficam estocados no préconsciente).
                                                               • 3. Esquecimento por recalque (Freud [1915], 1974): certos conteúdos mnêmicos, devido ao fato de serem emocionalmente insuportáveis, são banidos da consciência, podendo ser recuperados apenas em circunstâncias especiais (ficam estocados no inconsciente).
                                                                 • Apesar de ter sido formulada há mais de 120 anos, a “Lei da regressão mnêmica”, de Théodule Ribot (1881), continua válida. Segundo a lei de Ribot, o indivíduo que sofre uma lesão ou doença cerebral, sempre que esse processo patológico atinge seus mecanismos mnêmicos de registro e recordação, tende a perder os conteúdos da memória (esquecimento) seguindo algumas regularidades:
                                                                   • 1. O sujeito perde as lembranças e seus conteúdos na ordem e no sentido inverso que os adquiriu. 2. Conseqüência do item anterior, ele perde primeiro elementos recentemente adquiridos e, depois, os elementos mais antigos. 3. Perde primeiro elementos mais complexos e, depois, os mais simples. 4. Perde primeiro os elementos mais estranhos, menos habituais e, só posteriormente, os mais familiares. 5. Primeiramente, perde os conteúdos mais neutros; depois, perde os elementos afetivos e, apenas no fim, os hábitos e os comportamentos costumeiros mais profundamente enraizados no repertório comportamental e mental.
                                                                     • TIPOS ESPECÍFICOS DE MEMÓRIA
                                                                       • Com o avançar das neurociências, atualmente não se pode mais falar em memória, mas sim em memórias ou tipos específicos de memória.
                                                                         • Tipos dependentes do caráter consciente ou não-consciente do processo mnêmico (memória explícita versus implícita e memória declarativa versus não-declarativa)
                                                                           • Segundo o caráter consciente ou não-consciente do processo mnêmico, têm-se as memórias explícita e implícita.
                                                                             • A memória explícita é adquirida de forma plenamente consciente, sendo também a mais relevante do ponto de vista clínico (aqui estão incluídas as lembranças de fatos autobiográficos).
                                                                               • A memória implícita é adquirida de forma mais ou menos automática, o indivíduo não se dá conta de que está aprendendo esta ou aquela habilidade (aqui estão incluídos os aprendizados de habilidades motoras, p. ex., andar de bicicleta, e aquisições lingüísticas, como aprender a língua materna).
                                                                                 • Muito próximo a essa separação entre explícita e implícita, faz-se também a divisão da memória em declarativa e não-declarativa.
                                                                                   • Memória declarativa diz respeito a fatos, eventos e conhecimentos que são memorizados, sendo possível, inclusive, declarar verbalmente de que forma foram memorizados. A memória declarativa é sempre explícita (plenamente consciente) e diz respeito, com mais freqüência, a eventos autobiográficos e conhecimentos gerais. A memória não-declarativa refere-se a hábitos e capacidades, em geral motores, sensoriais, sensório-motores ou eventualmente lingüísticos (como nadar, andar de bicicleta, tocar violão, soletrar), sobre os quais é difícil declarar como são lembrados
                                                                                     • Quase sempre a memória explícita é também declarativa, e a implícita, não-declarativa.
                                                                                       • Tipos de memória classificados segundo a estrutura cerebral envolvida
                                                                                         • São quatro os principais tipos de memória que correspondem a estruturas cerebrais diversas. Esses tipos são, atualmente, as principais formas de memória de interesse à semiologia neurológica, psiquiátrica e neuropsicológica (Izquierdo, 2002; Budson; Price, 2005). São eles: 1. Memória de trabalho 2. Memória episódica 3. Memória semântica 4. Memória de procedimentos
                                                                                           • 1. Memória de trabalho 2. Memória episódica 3. Memória semântica 4. Memória de procedimentos
                                                                                             • A memória de trabalho (working memory) é, na verdade, a combinação de habilidades de atenção (capacidade de prestar atenção e de concentração) e da memória imediata. um amplo conjunto de habilidades que permite manter e manipular informações novas (acessando-as em face às antigas). m é vista como um gerenciador da memória. Seu papel não é tanto formar arquivos, mas, antes, o de analisar e selecionar as informações que chegam constantemente e compará-las com as existentes nas demais memórias, de curta ou de longa duração.As regiões corticais pré-frontais são importantes para a integridade da memória de trabalho.
                                                                                               • Nas tarefas verbais, há maior envolvimento das áreas pré-frontais esquerdas, assim como das áreas de Broca (frontal esquerda inferior) e de Wernicke (temporal esquerda superior). Nas tarefas visuoespaciais (seguir mapas mentalmente, sair de labirintos gráficos e montar quebra-cabeças), há maior implicação das áreas pré-frontais direitas, assim como de zonas visuais de associação do carrefour temporoparietoccipital direito
                                                                                                 • INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA DE TRABALHO Observa-se cuidadosamente o grau de habilidade do paciente em prestar atenção e se concentrar. Particularmente importante é a dificuldade em realizar novas tarefas que incluam a execução de várias etapas distintas em uma seqüência após instrução. Um teste simples é aquele incluído no minimental, quando solicita-se ao paciente que realize a tarefa: “Veja esta folha de papel em minha mão, quero que pegue este papel com sua mão direita, que o dobre no meio e, depois, o coloque no chão”. Também são formas de testar a memória de trabalho solicitar que uma pessoa repita números em seqüências direta (a pessoa sem alterações repete de 5 a 8 dígitos; quatro dígitos é resultado limítrofe; e três ou menos dígitos, resultado alterado) e inversa (normal de 4 a 5 dígitos; três, resultado limítrofe; e dois ou menos dígitos, alterado). Pode-se igualmente testar a memória de trabalho de natureza visuoespacial, utilizando-se labirintos gráficos e quebra-ca
                                                                                                   • VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA DE TRABALHO De modo geral, todas as condições que afetam as regiões pré-frontais causam alteração da memória de trabalho. As alterações da memória de trabalho ocorrem em distintas condições clínicas; em ordem de freqüência: nas demências vasculares e na subforma ou variante frontal da demência frontotemporal. Podem ocorrer também na demência de Alzheimer, na DCL, na esclerose múltipla e no traumatismo craniano. Nos quadros psiquiátricos primários, como esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtorno obsessivo-compulsivo, também se verificam alterações da memória de trabalho. No envelhecimento normal, é possível notar dificuldades leves (até, eventualmente, moderadas) na memória de trabalho.
                                                                                                     • Memória episódicaEsta é possivelmente a forma mais relevante de memória para a clínica neurológica, psiquiátrica e neuropsicológica. Trata-se de uma forma de memória explícita e declarativa relacionada a eventos específicos da experiência pessoal do indivíduo, ocorridos em determinado contexto Relatar o Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 143 que foi feito na noite anterior é um típico exemplo de memória episódica.
                                                                                                       • memória episódica:Esse tipo de memória depende, em essência, de mecanismos relacionados às regiões da face medial dos lobos temporais, particularmente o hipocampo e os córtices entorrinal e perirrinal.. Quando tais áreas são lesadas ou se deterioram (como na síndrome de Wernicke-Korsakoff ou com o avançar da demência de Alzheimer), o paciente perde totalmente a capacidade de fixar e lembrar eventos ocorridos há poucos minutos, incluindo situações marcantes e significativas para ele. Respeitando a lei de Ribot, a memória remota de eventos antigos permanece por muito tempo sem alterações. O hipocampo parece ser, de fato, um depósito transitório de memórias, uma estação de transferência de elementos recentemente registrados para um arquivo mais permanente de lembranças, arquivo este localizado presumivelmente de modo difuso em amplas áreas do córtex dos distintos lobos cerebrais.
                                                                                                         • INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA EPISÓDICA Suspeita-se de alteração da memória episódica quando se nota que o sujeito vai se tornando incapaz de reter e lembrar informações e experiências recentes de maneira correta e acurada
                                                                                                           • VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA EPISÓDICA As perdas da memória episódica ocorrem principalmente nas demências degenerativas, como a demência de Alzheimer, a DCL e a demência frontotemporal. Nesses casos, os déficits de memória instalam-se de forma lenta e progressiva. Também se perde a memória episódica nas demências vasculares e em algumas formas de esclerose múltipla, mas, nessas condições, a perda geralmente se dá em forma de degraus (perdas mais ou menos abruptas seguidas de períodos de estagnação que, posteriormente, são seguidos por novas perdas abruptas).
                                                                                                             • Memória semântica Esse tipo de memória se refere a aprendizado, conservação e utilização de algo que pode ser designado como o arquivo geral de conceitos e conhecimentos factuais do indivíduo. Assim, conhecimentos como a cor de um leão (marrom) ou de um papagaio (verde), ou quem foi o maior jogador de futebol do Brasil (Pelé) são de caráter geral e se cristalizam por meio da linguagem, ou seja, também são de caráter semântico. Assim como a memória episódica, a memória semântica é sempre explícita e declarativa
                                                                                                               • A memória semântica diz respeito ao registro e à retenção de conteúdos em função do significado que têm. Ela é um componente da memória de longo prazo que inclui os conhecimentos de objetos, fatos, operações matemáticas, assim como das palavras e seu uso. A memória semântica é, de modo geral, compartilhada socialmente, reaprendida de forma constante, não sendo temporalmente específica
                                                                                                                 • INVESTIGAÇÃO SEMIOLÓGICA DA MEMÓRIA SEMÂNTICA Pesquisam-se alterações da memória semântica verificando-se a dificuldade do paciente em tarefas como nomear itens cujos nomes previamente sabia (mostrar um relógio, uma caneta e uma régua e pedir que o paciente os nomeie). Deve-se diferenciar as dificuldades leves e benignas, como lembrar o nome de pessoas ou outros nomes próprios (muito comum em adultos de meia-idade e idosos), da verdadeira perda da capacidade de lidar com informação semântica. Pacientes com disfunções leves na memória semântica têm capacidade reduzida em testes de geração de palavras
                                                                                                                   • VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA MEMÓRIA SEMÂNTICA A demência de Alzheimer é a condição clínica que mais freqüentemente altera a memória semântica (devido à deterioração das Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 145 regiões ínfero-laterais dos lobos temporais ou de patologia no córtex frontal). Qualquer processo patológico que atinja áreas temporais ínfero-laterais (traumatismo craniano, acidentes vasculares, encefalites ou lesões cirúrgicas) pode produzir alteração da memória semântica.
                                                                                                                     • Memória de procedimentos Trata-se de um tipo de memória automática, geralmente não-consciente. Exemplos desse tipo de memória são habilidades motoras e perceptuais mais ou menos complexas (andar de bicicleta, digitar no computador, tocar um instrumento musical, bordar, etc.), habilidades visuoespaciais (como a capacidade de aprender soluções de labirintos e quebra-cabeças) e habilidades automáticas relacionadas ao aprendizado de línguas (regras gramaticais incorporadas na fala automaticamente, decorar a conjugação de .verbos de uma língua estrangeira, etc.)
                                                                                                                       • A memória de procedimentos, de modo geral, é implícita e não-declarativa, mas, durante a aquisição da habilidade, pode ser explícita (como quando se aprende a dirigir um carro seguindo orientações verbais) ou implícita (como quando se aprende sem dificuldades a seqüência de números em um teclado telefônico, sem que se perceba o que está fazendo).
                                                                                                                         • A memória de procedimentos é, portanto, quase sempre implícita, pois manifesta-se tipicamente por ações motoras e desempenho de atividades e não pode ser expressa por palavras (tornando-se consciente apenas com esforço
                                                                                                                           • A localização da memória de procedimentos está relacionada com o sistema motor e/ou sensorial específico envolvido na tarefa. As principais áreas envolvidas são a área motora suplementar (lobos frontais), os gânglios da base e o cerebelo.
                                                                                                                             • Em conseqüência, um paciente com lesão no sistema de memória de procedimentos pode nunca mais readquirir as habilidades motoras automáticas e sem esforço que pessoas saudáveis realizam como que sem perceber. Por fim, pacientes cuja memória episódica foi praticamente devastada (quadros graves de demência de Alzheimer ou síndrome de WernickeKorsakoff após encefalite) podem ter ganhos relativos em um processo de reabilitação que lance mão do sistema de memória de procedimentos preservada e, assim, aprender novas habilidades
                                                                                                                               • ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA MEMÓRIA
                                                                                                                                 • Denomina-se amnésia, de forma genérica, a perda da memória, seja a da capacidade de fixar ou a da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos.
                                                                                                                                   • Alterações quantitativas Hipermnésias As representações (elementos mnêmicos) afluem rapidamente, em tropel, ganhando em número, perdendo, porém, em clareza e precisão (Nobre de Melo, 1979). A hipermnésia traduz mais a aceleração geral do ritmo psíquico que uma alteração propriamente da memória.
                                                                                                                                     • Diferenciam-se os seguintes tipos de amnésias:
                                                                                                                                       • 1. Amnésia psicogênica. Na amnésia psicogênica, há perda de elementos mnêmicos focais, os quais têm valor psicológico específico (simbólico, afetivo). O indivíduo esquece, por exemplo, um evento de sua vida (que teve um significado especial para ele), mas consegue lembrar de tudo que ocorreu ao seu “redor”. Tal amnésia pode ser superada por um estado hipnótico (na hipnose, o indivíduo consegue lembrar do que, em estado de consciência, não recorda).
                                                                                                                                         • 2. Amnésia orgânica. Trata-se de amnésia menos seletiva (em relação ao conteúdo do material esquecido) que a psicogênica. Em geral, perde-se primeiramente a capacidade de fixação (memórias imediatas e recentes); em estados avançados da doença, o indivíduo começa a perder conteúdos antigos. A amnésia orgânica segue, de modo geral, a lei de Ribot.
                                                                                                                                           • AMNÉSIA ANTERÓGRADA E RETRÓGRADA
                                                                                                                                             • Na amnésia anterógrada, o indivíduo não consegue mais fixar elementos mnêmicos a partir do evento que lhe causou o dano cerebral. Por exemplo, o indivíduo não lembra do que ocorreu nas semanas (ou meses) depois de um trauma cranioencefálico. A amnésia anterógrada é um distúrbio-chave e bastante freqüente na maior parte dos distúrbios neurocognitivos. Já na amnésia retrógrada, o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes do início da doença (ou trauma). Sua ocorrência sem amnésia anterógrada pode ser observada em quadros dissociativos (psicogênicos), como a amnésia dissociativa e a fuga dissociativa (Othmer; Othmer, 1994). De modo geral, é comum, após trauma cranioencefálico, a ocorrência de amnésias retroanterógradas, ou seja, déficits de fixação para o que ocorreu dias, semanas ou meses antes e depois do evento patógeno.
                                                                                                                                               • De modo geral, é comum, após trauma cranioencefálico, a ocorrência de amnésias retroanterógradas, ou seja, déficits de fixação para o que ocorreu dias, semanas ou meses antes e depois do evento patógeno.
                                                                                                                                                 • Alterações qualitativas da memória (paramnésias)
                                                                                                                                                   • As alterações qualitativas da memória envolvem sobretudo a deformação do processo de evocação de conteúdos mnêmicos previamente fixados. O indivíduo apresenta lembrança deformada que não corresponde à sensopercepção original.
                                                                                                                                                     • Os principais tipos de paramnésias são:
                                                                                                                                                       • 1. Ilusões mnêmicas. Neste caso, há o acréscimo de elementos falsos a um núcleo verdadeiro de memória. Por isso, a lembrança adquire caráter fictício. Ocorre na esquizofrenia, na paranóia, na histeria grave, nos transtornos da personalidade (borderline, histriônica, esquizotípica, etc).
                                                                                                                                                         • 2. Alucinações mnêmicas. São verdadeiras criações imaginativas com a aparência de lembranças ou reminiscências que não correspondem a qualquer elemento mnêmico, a qualquer lembrança verdadeira. Podem surgir de modo repentino, sem corresponder a qualquer acontecimento. Ocorrem principalmente na esquizofrenia e em outras psicoses funcionais. As ilusões e as alucinações mnêmicas constituem, muitas vezes, o material básico para a formação e a elaboração de delírios (delírio imaginativo ou mnêmico).
                                                                                                                                                           • Fabulações (ou confabulações) Neste caso, elementos da imaginação do doente ou mesmo lembranças isoladas completam artificialmente as lacunas de memória, produzidas, em geral, por déficit da memória de fixação. Além do déficit de fixação, o doente não é capaz de reconhecer como falsas as imagens produzidas pela fantasia. As fabulações (ou confabulações) são invenções, produtos da imaginação do paciente, que preenchem um vazio da memória. O paciente não tem intenção de mentir ou enganar o entrevistador. É possível produzi-las, direcioná-las ou estimulá-las ao perguntar ao doente se ele lembra de um encontro há dois anos, em um bar de seu bairro, ou perguntando-lhe o que fez no domingo anterior (ou na noite passada). Essas são as chamadas fabulações de embaraço. Portanto, as fabulações diferem das ilusões e das alucinações mnêmicas, que não podem ser produzidas, induzidas ou direcionadas pelo examinador.
                                                                                                                                                             • As fabulações ocorrem freqüentemente na síndrome de Korsakoff, secundária ao alcoolismo crônico, associado a déficit da tiamina (vitamina B1), traumatismo craniano, encefalite herpética, intoxicação pelo monóxido de carbono, etc. A síndrome de Korsakoff é caracterizada por déficit intenso de memória de fixação (sobretudo do tipo episódica), que geralmente vem acompanhado de fabulações e desorientação temporoespacial.
                                                                                                                                                               • Criptomnésias Trata-se de um falseamento da memória, em que as lembranças aparecem como fatos novos ao paciente, que não as reconhece como lembranças, vivendo-as como uma descoberta. Por exemplo, um indivíduo com demência (como do tipo Alzheimer) conta a seus amigos uma história muito conhecida como se fosse inteiramente nova, história essa que, há poucos minutos, foi relatada por um companheiro.
                                                                                                                                                                 • Ecmnésia Trata-se da recapitulação e da revivescência intensa, abreviada e panorâmica, da existência, uma recordação condensada de muitos eventos passados, que ocorre em Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 149 breve período. Na ecmnésia, o indivíduo tem a vivência de uma alucinação, a visão de cenas passadas como forma de presentificação do passado. Esse tipo de ecmnésia pode ocorrer em alguns pacientes com crises epilépticas.
                                                                                                                                                                   • Quando a ecmnésia ocorre associada à proximidade da morte, alguns indivíduos que sobreviveram relatam ter visto um túnel e uma névoa luminosa
                                                                                                                                                                     • Lembrança obsessiva: A lembrança obsessiva, também denominada ideia fixa ou representação prevalente, manifesta-se como o surgimento espontâneo de imagens mnêmicas ou conteúdos ideativos do passado que, uma vez instalados na consciência, não podem ser repelidos voluntariamente pelo indivíduo. A imagem mnêmica, embora reconhecida como absurda e indesejável, reaparece de forma constante e permanece, como um incômodo, na consciência do paciente. Manifesta-se em indivíduos com transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.:
                                                                                                                                                                       • As alterações do reconhecimento dividem-se em dois grandes grupos: as agnosias, de origem essencialmente cerebral, e as alterações de reconhecimento associadas aos transtornos mentais, sem base orgânica definida.
                                                                                                                                                                         • As agnosias são definidas como déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais, objetos e fenômenos, que não podem ser explicados por um déficit sensorial, por distúrbios da linguagem ou por perdas cognitivas globais. São classificadas, de modo geral, segundo a modalidade sensorial na qual o indivíduo perdeu a capacidade de reconhecimento. Definemse, então, as agnosias visuais, táteis e auditivas e as agnosias para percepções complexas. É possível também diferenciá-las segundo o mecanismo básico que as causa: agnosia aperceptiva e agnosia associativa.
                                                                                                                                                                           • A agnosia aperceptiva ocorre, por exemplo, secundária à lesão bilateral das áreas visuais primárias. Nesse caso, há déficit de processamento visual, sendo prejudicado o processo de apercepção normal, impossibilitando o adequado reconhecimento visual dos objetos.
                                                                                                                                                                             • A agnosia associativa refere-se ao déficit da formação do percepto. Após reconhecimento adequado, há impossibilidade de associarse corretamente um sentido, um significado a tal objeto reconhecido sensorialmente; a alteração ocorre, portanto, no processo de acoplagem de determinado sentido a certa apercepção.
                                                                                                                                                                               • As principais formas de agnosia são: 1. As agnosias táteis, divididas em dois subtipos: a astereognosia, na qual o paciente é incapaz de reconhecer as formas dos objetos colocados em suas mãos, estando o mesmo de olhos fechados; e a agnosia tátil propriamente dita, na qual, apesar de o paciente identificar as formas elementares do objeto, há incapacidade de reconhecimento global de tal objeto; o paciente descreve como o objeAs alterações do reconhecimento dividem-se em dois grandes grupos: as agnosias, de origem essencialmente cerebral, e as alterações de reconhecimento associadas aos transtornos mentais, sem base orgânica definida. 150 Paulo Dalgalarrondo to é, mas não sabe exatamente que objeto é apresentado.
                                                                                                                                                                                 • 3. A prosopagnosia era considerada a agnosia de reconhecimento de faces previamente conhecidas. Entretanto, expandiu-se o conceito de prosopagnosia, incluindo-se a incapacidade de reconhecer membros específicos de determinado grupo genérico de coisas, como certo tipo ou marca de carro no meio de vários carros, determinada casa entre várias casas, uma face específica em meio a várias faces.
                                                                                                                                                                                   • 4. A agnosia auditiva é a incapacidade de reconhecer sons (sem haver déficit auditivo) não-lingüísticos (agnosia auditiva seletiva) ou lingüísticos (agnosia verbal). A agnosia verbal, ou surdez verbal pura, ocorre por lesão da área auditiva primária bilateralmente (giro de Heschl) ou por certas lesões subcorticais caprichosas (a chamada disfasia auditiva subcortical). O paciente pode falar, ler e escrever correta e fluentemente; entretanto, não entende qualquer palavra falada que ouve, apenas as reconhece como ruídos. Há também a cegueira verbal pura, na qual o paciente fala, escreve e entende palavras faladas normalmente; porém, não pode ler de forma compreensível um texto (alexia agnóstica sem disgrafia, em geral acompanhada de hemianopia homônima e inabilidade em nomear cores, apesar de percebêlas corretamente).
                                                                                                                                                                                     • 5. A anosognosia é a incapacidade de o doente reconhecer um déficit ou uma doença que o acomete. Tipicamente, o paciente não reconhece, por exemplo, que tem o hemicorpo esquerdo parético ou mesmo paralisado, chegando mesmo a não identificar a existência de um membro ou de um hemicorpo. A anosodiaforia é a incapacidade de o paciente reconhecer o estado afetivo no qual se encontra. Já a simultanagnosia é a incapacidade de reconhecer mais de um objeto ao mesmo tempo.
                                                                                                                                                                                       • 6. A grafestesia é o reconhecimento da escrita pelo tato. Escrevem-se, na mão do paciente, letras ou números com um objeto semelhante a uma caneta (mas sem a tinta) e pede-se que ele os reconheça com os olhos fechados. O comprometimento da grafestesia é um indicativo de perturbação do reconhecimento por déficit da integração sensório-motora no nível cortical (Yudofsky; Hales, 1996).
                                                                                                                                                                                         • 7. Alguns pacientes conseguem identificar e nomear adequadamente o hospital no qual se encontram; entretanto, afirmam que ele é próximo à sua residência ou, ainda, reconhecem o hospital, mas afirmam (incorretamente) que este se situa em sua cidade. Tal déficit de reconhecimento foi denominado paramnésia reduplicativa. Ocorre com mais freqüência em indivíduos com lesões nos lobos frontais (Benson; Stuss, 1990).