TRAUMATISMOS DENTALES

TRAUMATISMOS DENTALES

1. Los traumatismos dentales son muy frecuentes en la infancia y adolescencia. Se considera que es la segunda causa de demanda odontológica urgente después de la caries dental. Dan alteraciones médicas, estéticas y, en algunos casos, emocionales-psicológicas, siendo estas últimas más importantes en los padres, cuanto más pequeño es el niño.

   • EPIDEMIOLOGIA
     • Puede variar dependiendo de las condiciones sociales, ambientales y culturales, de las subpoblaciones analizadas, y también en qué ámbito se realice el estudio, dependiendo de si es en urgencias hospitalarias o en Atención Primaria. Los estudios epidemiológicos indican que la incidencia anual de traumatismos dentales a nivel mundial es de un 4,5% aproximadamente.
       • SECUELAS
         • DIENTES TEMPORALES
           • °Cambio de color de corona °necrosis pulpar °absesos, fistula °afectacion de piezas permanentes ° manchas de hipocalcificación del esmalte °manchas hipoplasicas °alteración de la secuencia de erupcion ° alteración en el eje
         • DIENTES PERMANENTES
           • °Pérdida de vitalidad pulpar ° posibles endodoncias ° dolor espontaneo °reabsorcion radicular
   • PREVALENCIA
     • La prevalencia varía desde el 10 al 47% o incluso al 59% según autores, con dos picos de incidencia, en dentición temporal entre los 2 y 3 años, cuando la coordinación motora está en desarrollo, y en dentición permanente entre los 8 y 10 años
       • Con más frecuentes en el sexo masculino, algo menos evidente en la dentición temporal. Esta frecuencia aumenta más con la edad, lo que podría ser debido al tipo de juegos, juguetes (patinetes, monopatines) o la práctica de deportes de más riesgo, en el sexo masculino
         • caídas, actividades deportivas, accidentes de tráfico (tanto coche, como bicicleta o moto) y las peleas. maltrato (JUNTO CON LESIONES EVIDENTES)
   • DIAGNOSTICO
     • Hay que realizar una inspección y palpación para descartar la existencia de heridas contusas e inciso contusas de tejidos blandos, tanto encía, mucosa yugal, lengua o labios. Prestar especial atención a la parte interna vestibular de los labios que pueden sufrir heridas con frecuencia, por el impacto con los dientes en el momento del traumatismO. El sangrado en el surco gingival puede indicarnos la lesión del ligamento periodontal
       • 0: sin movilidad. 1: movilidad horizontal menor de 1 mm. 2: movilidad horizontal mayor de 1 mm. 3: movilidad axial.
       • PALPACIÓN °PERCUCION °TEST DE VITALIDAD PULPAR

2. MALOCLUSIÓN DENTAL

   • Entre los determinantes orales o factores predisponentes orales, destacan la existencia de unos dientes incisivos superiores protruidos, con un resalte u overjet de más de 3 mm (Fig. 1) como consecuencia de una maloclusión o el uso excesivo de chupete o hábito de succión de dedo, o la existencia de un labio corto o incompetente que no cubra en su totalidad a los dientes

3. Clínica y tratamiento

   • Los dientes afectados con más frecuencia son los incisivos centrales superiores. Dependiendo de la edad, de la fuerza del impacto y del tiempo que falte para que se produzca el recambio por la pieza permanente, la lesión puede ser distinta
     • En edades más tempranas, tanto las lesiones por intrusión (parte o la totalidad del diente entra en el hueso alveolar) y la avulsión (exfoliación traumática de todo el diente) pueden afectar al diente permanente. Cuanto más pequeño es el niño, más afectación del permanente pueden dar
     • En dentición temporal, las lesiones más frecuentes son: las luxaciones, por estar ubicados en un hueso aún muy esponjoso que permite la movilidad de los dientes con facilidad; y las fracturas no complicadas de corona, que muchas veces pasan desapercibidas y no son diagnosticadas en el momento del traumatismo

4. Fracturas no complicadas: infracción, fracturas de esmalte y de esmalte-dentina

   • Se objetiviza una línea o fisura mínima en el esmalte. La percusión es negativa y no existe movilidad dental. No acostumbra a dar sintomatología y no requiere Rx. No precisa tratamiento. En dentición permanente, la prueba de sensibilidad pulpar es positiva (es decir, normal).

5. Fractura coronal del esmalte

   • Solo afecta al esmalte La percusión es negativa. La movilidad es negativa y no requiere Rx en dentición temporal. En dentición permanente, la prueba de sensibilidad pulpar es positiva y se recomienda Rx para descartar fractura radicular o desplazamiento.
     • TRATAMIENTO
       • El tratamiento en dentición temporal consistiría en el pulido de las aristas fracturadas que puedan existir, para evitar lesiones del labio por rozaduras y derivación a Odontología para restauración de la fractura en función del tamaño y de la edad del paciente respecto al proceso de exfoliación fisiológico. Tratamiento analgésico si precisa. Se aconseja control evolutivo a las 3-4 semanas. En dentición permanente, además, se debería pulir o reconstruir la zona fracturada, según la extensión de la misma

6. Fractura coronal de esmalte-dentina (amelo-dentinaria)

   • La fractura afecta al esmalte y dentina, con pérdida de estructura dental, pero no al tejido pulpa
     • La percusión es negativa. Si existe dolor evidente a la percusión, descartar luxación o fractura radicular. La movilidad es negativa. En dentición temporal, no es necesario realizar Rx excepto en caso de duda, para ver la proximidad de la cavidad pulpar a la línea fracturaría. En dentición permanente, la prueba de sensibilidad pulpar será positiva, aunque en algunos casos, inicialmente puede ser negativa por afectación pulpar transitoria. Rx para descartar luxación o fractura radicular.
       • TRATAMIENTO
         • Se debe tratar con analgesia, restauración de la fractura y control evolutivo a las 3-4 semanas, tanto en dentición temporal como en permanente. En dientes permanentes, si existe el fragmento fracturado y nos lo trae el paciente o un familiar, en ocasiones, se puede adherir al diente fracturado

7. Fractura coronal complicada de esmalte-dentina–pulpa

   • Es una fractura amelo-dentinaria con exposición pulpar.
     • Se objetiviza un punto rojizo o de sangre que corresponde a la pulpa. Normalmente, presentan dolor, aunque la percusión acostumbra a ser negativa o ligeramente positiva. No existe movilidad. Se debería realizar una Rx periapical u oclusal para descartar fractura radicular o luxación. El tratamiento debería ser combinado de analgesia más antibioticoterapia
       • TRATAMIENTO
         • decidir en dentición temporal, si se realiza tratamiento conservador o exodoncia, dependiendo del grado y extensión de la fractura y de la edad del paciente en relación al recambio-exfoliación de la pieza. En dentición permanente, dependiendo de si la pieza está ya del todo formada y el ápice radicular (final de la raíz) está ya cerrado o no, se realizará la endodoncia de la pieza o la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio Ca(OH)2 o agregado trióxido mineral (MTA). Se deberán realizar controles evolutivos clínicos y radiográficos.

8. Fractura radicular

   • Afecta a la raíz de la pieza dentaria, pudiendo, en ocasiones, ser mixtas, con afectación coronal y radicular. Son fracturas donde el paciente presenta dolor importante espontáneo o al mínimo contacto con la pieza afecta
     • Hay que descartar que exista interferencia oclusal que impida el cierre de la boca. La percusión es positiva. Existe movilidad de la corona de la pieza fracturada. Se debe realizar Rx para confirmar, ubicar el nivel de la fractura y ver si existe desplazamiento corona Precisará de analgesia y cobertura antibiótica
       • TRATAMIENTO
         • En dentición temporal, hay que evitar el contacto oclusal y decidir si se realiza tratamiento conservador, en caso de que no exista desplazamiento de la corona o exodoncia, si existe desplazamiento o en edades muy próximas a la del recambio fisiológico de las piezas permanentes. Si se debe realizar la exodoncia, se puede realizar solo de la parte coronal y hacer un seguimiento evolutivo del fragmento radicular hasta que se produzca la reabsorción fisiológica del mismo. Se debe recomendar dieta blanda y si no se realiza la exodoncia, no utilizar el chupete
         • En dentición permanente, el test de vitalidad puede dar resultados negativos por afectación pulpar transitoria o definitiva. En casos en que la corona fracturada del diente permanente se haya avulsionado, se debe intentar reimplantar, siguiendo el protocolo de los dientes avulsionados y ferulizar a los dientes adyacentes durante 4 semanas. En los demás casos de fractura radicular, también se debe realizar una ferulización a las piezas adyacentes. Cuanto más apical Menos probable es que pierda la vitalidad pulpar, y cuanto más coronal, peor pronóstico.

9. Fractura alveolar

   • Existe afectación del hueso alveolar y, además, normalmente con afectación de más de una pieza dental
     • Acostumbran a existir interferencias oclusales. Movilidad positiva de todo el conjunto fracturado. Percusión positiva. Es necesario realizar Rx para un diagnóstico más detallado del caso.
       • reducir y recolocar la fractura alveolar, bajo anestesia. Precisará de una inmovilización con una férula semirrígida durante 4 semanas, y después reevaluar, tanto en dentición temporal como en permanente. Se debe realizar un seguimiento evolutivo clínico y radiográfico del caso

10. Lesiones periodontales post traumatismo en dentición temporal y permanente

    • Concusión
      • Es un traumatismo sobre las estructuras de soporte del diente, pero sin desplazamiento ni fractura.
        • Da dolor por la contusión de las partes blandas, presentando dolor ligero a la percusión. La movilidad es negativa. Se debería realizar Rx para descartar fractura radicular, al existir dolor a la percusión. No requiere tratamiento, solo sintomático, si precisa, y control evolutivo. En dentición permanente, la prueba de vitalidad es positiva
    • Subluxación
      • Se produce una afectación de los tejidos de soporte del diente, pero no existe fractura ni desplazamiento de la pieza dental
        • Normalmente, se objetiva un sangrado del sulcus (unión diente-encía) por afectación del ligamento. La percusión produce dolor leve o sensibilidad. Existe ligera movilidad. En dentición permanente, el test de vitalidad puede ser positivo en la mitad de los casos. En los casos negativos, nos denota una afectación pulpar transitoria o permanente. Se deben realizar controles de vitalidad seriados. Se recomienda realizar Rx para descartar fractura radicular o desplazamiento. Tratamiento sintomático del dolor y evitar el contacto del diente afecto con los antagonistas. Se puede colocar una ferulización flexible que estabilice al diente, durante 2 semanas. Realizar controles evolutivos clínicos, radiográficos y de sensibilidad pulpar.
    • Luxación extrusiva
      • El diente está más salido y con movilidad por una desinserción parcial o total del ligamento periodontal. Se trata de una avulsión parcial de la pieza dental
        • Clínicamente es muy evidente, donde se ve un diente más largo que los demás. Percusión positiva. Existe mucha movilidad. Test de vitalidad negativo. Se recomienda Rx para descartar fractura radicular.
          • TRATAMIENTO
            • En dentición temporal, si la extrusión es menor de 3 mm, dejar evolucionar y quitar de oclusión (que no toque con los antagonistas). Ver evolución del caso. En extrusiones mayores de 3 mm en un diente temporal completamente desarrollado, la exodoncia es el tratamiento de elección. En los 2 casos, se debe realizar tratamiento sintomático y decidir si antibioticoterapia. Puede dar una coloración oscura del diente afecto. En dentición permanente, la superficie radicular expuesta debe limpiarse con suero salino antes de ser reposicionado en su posición normal. Normalmente, se puede realizar la recolocación sin anestesia local. Se debe ferulizar a los dientes adyacentes durante 2 semanas
    • Luxación intrusiva
      • El diente se ha desplazado hacia dentro del hueso alveolar pudiendo impactar sobre la tabla ósea o sobre el germen dentario de la pieza permanente en formación, en caso de dentición temporal. Es una de las lesiones que puede afectar a la pieza permanente intraósea con más frecuencia
        • La percusión, si se visualiza la pieza, dará como un sonido metálico anquilótico al estar completamente enclavada. No existe movilidad. Test de vitalidad negativa. Se debería realizar Rx
          • TRATAMIENTO
            • En dentición temporal, si la pieza se ha desplazado hacia la tabla ósea vestibular, se debe dejar evolucionar a la extrusión espontánea y pasiva de la pieza intruida. Si se ha desplazado hacia el germen dentario del permanente, se deberá proceder a la exodoncia de la pieza temporal, para minimizar en parte las complicaciones en el permanente
              • al igual que en la dentición temporal, se puede esperar a que se produzca una reposición espontánea, sobre todo, en piezas no del todo formadas y con ápice radicular abierto, y en casos con intrusiones mínimas. Si no se mueve espontáneamente la pieza, requerirá una recolocación bajo anestesia local de la misma. En casos con intrusiones de larga evolución, es posible que precisen recolocación mediante ortodoncia. Se deberá realizar en todos los casos, tratamiento endodóncico de la pieza.
    • Luxación lateral
      • El diente está desplazado lateralmente hacia afuera o hacia dentro de la boca. Es más frecuente el desplazamiento hacia palatino; es decir, hacia dentro de la boca. Se acompaña de una fractura alveolar de la región palatina o vestibular desinserción parcial o total del ligamento periodontal
        • La percusión puede ser ligeramente dolorosa y con sonido metálico anquilótico. En la mayoría de los casos, no existe movilidad. Es recomendable realizar Rx para ver la relación con la pieza permanente intraósea
          • TRATAMIENTO
            • En dentición temporal, los casos de desplazamientos palatinos, hacia dentro, producen interferencias oclusales al cerrar la boca, siendo en estos casos la recolocación de la pieza luxada, bajo anestesia local, el tratamiento electivo. Si se trata de poca interferencia oclusal, puede mejorar con un retoque de la oclusión para que no toque con el antagonista. Si no existen interferencias oclusales, se puede dejar que espontáneamente la pieza se reposicione. En luxaciones severas hacia vestibular, el tratamiento de elección es la exodoncia de la pieza temporal para evitar lesionar el germen de la pieza permanente
              • En dentición permanente, el tratamiento consiste en reposicionar el diente luxado a su posición anatómica, bajo anestesia local, para intentar que se produzca la recuperación y la curación pulpar y del ligamento periodontal. Se debe realizar una ferulización durante 4 semana
    • Avulsión
      • Es la exfoliación traumática de la pieza dental. Vemos la falta de una pieza dental en boca. En ocasiones, los acompañantes traen la pieza exfoliada. No se deben reimplantar los dientes temporales avulsionados para evitar daños en los permanentes
        • TRATAMIENTO
          • En dentición temporal, solo precisa tratamiento sintomático y control evolutivo, informando a los padres que debido al traumatismo, podrían existir alteraciones en el diente permanente, con manchas en el mismo o con un eje de erupción anómalo. En dentición permanente, la avulsión dentaria se considera la urgencia odontológica por excelencia. Normalmente, se trata de un incisivo central superior, que requiere de su reimplantación dentro de su alvéolo dentario. Lo ideal sería que se realizara la reimplantación en el mismo lugar donde se produce el traumatismo, cogiendo la pieza dental por la corona, evitando tocar la raíz. Si está sucio el diente, lavar con agua durante 10 segundos y reimplantarlo, manteniéndolo estable
            • En todos los casos, se debe realizar una ferulización de la pieza reimplantada, a las piezas dentales vecinas, durante 2-4 semanas según el caso. A los 7-10 días y dependiendo de si la pieza tiene el ápice cerrado o no, se procederá a la realización de la endodoncia de la pieza. Se deben evitar los deportes de contacto durante 2 semanas y debe recomendarse la utilización de protectores bucales en la práctica de deportes de riesgo. Tratamiento sintomático con antibioticoterapia y dieta blanda durante 2 semanas

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