Observaciones y mediciones clínicas

Observaciones y mediciones clínicas

1. MEDICIÓN

   • describir los fenómenos observados y asignarles valores, es decir, recoger o recolectar datos de uno o varios individuos, para su posterior análisis.
     • medir implica calificar o cuantificar variables.
       • VARIABLE
         • Es una característica que no es constante, es decir, va cambiando frecuentemente de acuerdo a distintos atributos. Es una característica de interés en un estudio
           • Tipos de variables
             • Relación
               • Independiente (factor de riesgo/causa)
               • Dependiente (respuesta/efecto)
             • Naturaleza
               • Cualitativas (atributo)
                 • Nominales (no jerarquización)
                   • Dicotómicas
                   • Politómicas
                 • Ordinales (jerarquización)
               • Cuantitativas (valor numérico)
                 • Discretas (enteros)
                 • Continuas (fracciones/decimales)
                   • De intervalo (no cuenta con cero absoluto)
                   • Razón (cero absoluto = ausencia de la característica medida)
             • Escala de medición
               • Categóricas (atributo)
               • Numéricas
             • Contenido
               • Unidimensional (solo una posible dimensión = respuesta = su única característica medible)
               • Multidimensional (varias unidimensionales)
   • Componentes
     • Escala de medición
       • Categóricas (atributo)
         • Nominales (sin orden o jerarquía) Brindan poca info.
         • Ordinales (implican orden o jerarquía) Brindan info. intermedia
       • Numéricas
         • Discretas ( enteros = escala finita de valores) Brindan info. considerable
         • Continuas ( escala infinita de valores) Brindan info. considerable
     • El observador
       • Aquella persona responsable de recoger mediciones válidas y confiables
     • Técnica de medición
       • La recolección de datos puede llevarse a cabo mediante varios procedimientos:
         • Observación
           • Simple o directa: el investigador usa sus propios sentidos para recabar información
           • Compleja o indirecta: utiliza datos recabados por otro observador
         • Entrevista
           • Se úede aplicar el instrumento de medición a la población blanco. El encuestador hace las preguntas contenidas en el intrumento de medición al entrevistado para poder recabar los datos requeridos
         • Cuestionario
           • Brindar el cuestionario a los apcientes y que sean ellos mismos quienes respomdam de ,amera autónoma = autocumplimentación
     • El instrumento
       • Es cualquier vehículo util para recoger datos de manera organizada
         • Debe seleccionarse el intrumento que presente menos variabilidad de le medición
     • El sujeto observado
       • Aquel individuo en el que se realiza la medición

2. Calidad de la medición

   • 2 características que deben tomarse en cuenta
     • Confiabilidad
       • Qué tan precisa es la medición / qué tan reproducible es = indica qué tanto se acerca el mismo valor o resultado cada vez que se mide
         • Evaluación de la confiabilidad
           • Mediante la consistencia de la repetición de las mediciones
             • Repetibilidad (test-retest)
               • Determina si el instrumento me arroja los mismos resultados o lo más parecido posible, cuando se aplica a una misma persona en más de una ocasión, siempre bajo las mismas condiciones
             • Concordancia intraobservador
               • Habla del grado en el que los resultados de las observaciones de un solo observador son consistentes cada vez que repite la medición.
             • Concordancia interobservador
               • Qué tanta consistencia existe entre los resultados obtenidos de una medición entre dos observadores independientes, sin que conozcan el resultado que proporcionó el otro observador (a ciegas).
                 • Índice o coeficiente kappa
                   • Considera en su cálculo el papel que pudo tener el azar en la coincidencia de las observaciones
         • Estrategias para mejorar la calidad
           • Estandarización de los métodos y técnicas de la medición, mediante el planteamiento de definiciones operacionales de las variables
           • Entrenamiento y certificación de los observadores.
           • Mejoramiento, mantenimiento y/o refinamiento de instrumentos de medición.
           • Automatización de instrumentos para sustituir mediciones hechas por humanos con dispositivos automatizados, si estos arrojan mediciones más precisas
           • Repetición de las mediciones, utilizando el promedio de dos o más mediciones
       • Se ve afectada por el error aleatorio (al azar)
         • 3 fuentes principales:
           • Variaciones en el observador
             • Variabilidad en cómo la persona que lleva a cabo las mediciones registra lo observado.
           • Variaciones inherentes a la técnica e intrumento de medición
             • Debido a factores ambientales (temperatura del lugar), calibración deficiente de aparatos, mal estado de instrumentos, fecha de caducidad de reactivos, preguntas mal formuladas en un cuestionario, etc.
           • Variaciones en el sujeto observado
             • Variaciones biológicas intrínsecas de los sujetos observados (edad, sexo, alimentación, ejercicio, etc.), cuestiones relacionadas con los ciclos circadianos o, inclusive, el humor del individuo, colaboración y la tendencia a mentir.
     • Validez
       • se refiere al grado en que una medición representa realmente lo que se pretende representar = exactitud
         • Evaluación de la validez
           • Compararla con gold standard
             • Estandar de oro: técnica diagnóstica que define la presencia de la condición con la máxima certeza conocida
           • Validez de contenido
             • Evalúa si se incorporan todos los aspectos razonables para medir el fenómenos de interés.
           • Validez de constructo
             • Evalúa si la definición de la variable refleja realmente el significado teórico verdadero de un concepto.
           • Validez de criterio
             • Evalúa el grado en que una medición se relaciona con un criterio externo del fenómeno a estudiar.
         • Estrategias para mejorar la validez
           • Estandarización del método de medición, entrenamiento de los observadores, refinamiento y automatización de instrumentos
           • Hacer mediciones indirectas (no invasivas), cuando el individuo no se percata de que se está llevando a cabo
           • Cegamiento, al desconocer a qué grupo de estudio pertenece un individuo
           • Calibración del instrumento de manera periódica, utilizando el estándar de oro
       • Se ve afectada por el error sistemático o sesgo
       • Tipos
         • Interna: en un grupo de individuos estudiados
         • Externa: en toda la población

3. Tipos de errores en las mediciones

   • Aleatorios
     • Se da al azar, es un error que no podemos predecir y que muchas veces no se puede evitar
   • Sistemático o sesgo
     • Es difícil de corregir por lo que se repetirá constantemente y con la misma magnitud
       • De selección
         • Se dan durante la selección o el seguimiento de la población de estudio
           • Sesgos de selección comunes en la investigación clínica:
             • Sesgo de Berkson
               • Frecuente en casos y controles; se origina principalmente en los casos,
                 • El hecho de haber estado expuestos al factor de riesgo hace que los individuos tengan mayor probabilidad de estar enfermos y de ser ingresados a un centro hospitalario, lo que hace que se expongan mayoritariamente al factor de riesgo por estar en contacto con los demás sujetos hospitalizados.
             • Sesgo de Neyman
               • "Sesgo de prevalencia e incidencia"
                 • Se origina por analizar en conjunto los casos prevalentes y los casos incidentes, muchas veces originado por un retraso en el diagnóstico de alguna enfermedad, lo que obliga, indirectamente, a analizarlos de la misma manera o al mismo tiempo
             • Sesgo de no respuesta
               • "De efecto voluntario"
                 • Se origina por la poca o falta de respuesta de los sujetos a estudio, esto debido a que tal vez no recuerdan la información que les estamos solicitando
             • Sesgo de pertenencia
               • "De membresía"
                 • Se comete cuando el grupo de sujetos a estudiar comparte una o más características y/o factores de riesgo. Si solamente se hace el estudio en dicho grupo de sujetos, no significa que lo que obtengamos tenga un comportamiento similar con el de la población en general
       • De información
         • Ocurren durante los procesos de medición en la población en estudio
           • Originados por:
             • instrumentos en mal estado, mal calibrados o mal diseñados.
             • Una distorsión propia del sujeto observado, en la manera de responder ante un estímulo.
             • Una distorsión, consciente o inconsciente, en la percepción o en la manera de reportar una medición por parte del observador
               • Diferencial
                 • Se produce cuando el proceso de medición es distinto para los grupos que estamos estudiando.
               • NO diferencial
                 • Se origina al hacer una medición errónea de las variables que nos interesan con el mismo instrumento de medición
       • De confusión
         • Se originan por la imposibilidad de asignar la exposición de manera aleatoria en los estudios observacionales y básicamente se originan porque los grupos de estudio no son comparables
           • Hay que discernir entre factores que verdaderamente participan en el desarrollo del factor de estudio de aquellas variables confusoras
             • Variables confusoras
               • Es factor de riesgo para la enfermedad, independientemente del factor de estudio.
               • Se asocia con la exposición en estudio, pero no es su consecuencia.
               • No forma parte de la cadena causal o de la evolución del padecimiento.

4. Ejemplo del proceso: de medición CASO CLÍNICO

   • Andrés de 56 años, acude a urgencias, acompañado de su esposa, por presentar “dolor de cabeza”. Refiere que el dolor ha estado presente desde hace seis meses, incrementándose en la última semana agregándose náusea, mareo y fosfenos. Al interrogatorio, menciona que el dolor es pulsátil; inicia en la parte posterior de la cabeza y en ocasiones se generaliza; se presenta de forma persistente, pero es de mayor intensidad por las mañanas, llegando a despertarlo.
     • Menciona que su padre “padecía de la presión alta” y su hermana de 56 años tiene tratamiento por la misma causa desde hace tres años. No refiere antecedentes de enfermedades crónicas o infecciosas, ni toma medicamentos. Labora en el área de ventas y señala que se encuentra bajo estrés constante, ya que debe cumplir con sus metas laborales y atender a su familia. No realiza ningún tipo de actividad física, fuma 8 cigarrillos por día, e ingiere bebidas alcohólicas de forma ocasional en fiestas o reuniones, sin llegar a la embriaguez.
       • Dados los antecedentes personales, heredofamiliares y el padecimiento actual se sospecha de Hipertensión Arterial Sistémica
         • Se procede a la exploración Física y se toman los signos vitales, para este caso es de especial importancia la toma de la Tensión Arterial
           • MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL
             • Tipo de variable por su naturaleza
               • Cuantitativa
                 • Discreta
             • Componentes
               • Escalas de medición
                 • Numéricas
               • El observador
                 • Debe indicarle al paciente que se siente, se descubra el brazo izquierdo y lo recargue en alguna superficie. Posteriormente debe colocar el brazalete a la altura del corazón, 2cm por encima del pliegue del codo situando el manguito por encima de la arteria humeral, con la espalda recargada sobre una base firme. Procederá a la toma de la tensión arterial con una correcta técnica
               • Técnica de medición
                 • Mientras se palpa la arteria (radial mayormente por su accesibilidad), se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, para determinar la presión sistólica
                 • Desinflar nuevamente el manguito y colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral
                 • Inflar nuevamente hasta 30-40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica
                 • Desinflar a una velocidad de 2mmHg/minuto
                 • La aparición del 1er ruido de Korotkoff indica la presión sistólica y el 5to (o el último) es la disatólica
                 • Los valores deben expresarse en números pares
               • Instrumento
                 • Características del equipo: esfigmomanómetro mercurial o esfigmomanómetro aneroide calibrados (el ancho debe cubrir el 40% de la longitud del brazo y 80% de la circunferencia + estetoscopio
               • Sujeto observado
                 • Debe: permanecer en 5 minutos en reposo, no tener necesidad de orinar o defecar, estar traqnuilo, al menos 30 minutos antes abstenerse: fumar, consumir bebidas o productos con cafeína o sodio, bebidas energizantes, refrescos de cola
             • Calidad de la medición
               • Validez
                 • Alto grado de validez ya que tiene una gran exactitud . Además se considera el gold standard para la medición de la toma arterial siempre y cuando se haya realizado una técnica correcta, el ambiente sea el propicio y el paciente haya cumplido con los criterios establecidos
               • Confiabilidad
                 • Tiene un alto grado de reproducibilidad por el mismo observador como por otros que quieran repetir la medición.
             • Posible sesgo
               • De información por factores asociados a:
                 • El instrumental: equipo mal calibrado
                 • El observador: técnica incorrecta, falta de tiempo, poca experiencia en la medición
                 • El observado: no haber seguido las indicaciones previas como haber fumado, tomado bebidas energizantes, estar ansioso...

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