DIVERTICULITE PERFURATIVA

DIVERTICULITE PERFURATIVA

1. ABDOME AGUDO PERFURATIVO

   • terceira causa de abdome agudo, depois do inflamatório e do obstrutivo
   • etiologia variada, decorrentes de processos inflamatórios (úlcera péptica e diverticulite), neoplásicos, infecciosos, ingestão de corpo estranho, traumatismos e iatrogênicas
   • dor de início súbito, intensa e difusa em todo abdome
     • dor vem acompanhada de choque e sinais de septicemia
   • TIPOS
     • Perfurações proximais determinam inicialmente peritonite química, com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas.
     • As perfurações distais são acompanhadas de peritonite séptica
   • A peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flora e pela consistência líquida do material fecal que se dissemina rapidamente
   • EVOLUÇÃO
     • Diagnórtico tardio ou Tratamento inadequado
   • EXAMES
     • Radiografia Simples
       • A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo
       • Padrões
         • tórax em ortostática, com incidência anteroposterior, e com o raio central apontando no nível das hemicúpulas,
         • Em decúbito lateral esquerdo com raios horizontai
       • Sinais
         • Rigler - visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça
         • Ligamento falciforme - gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional, como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a cavidade está distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, às vezes na radiografia simples e com freqüência na tomografia computadorizada

2. DIVERTICULITE

   • doença diverticular predomina no sigmoide, podendo entretanto, surgir em todo cólon, atingindo até 60% dos pacientes com mais de 80 anos
   • A dor é aguda e intensa, variando entre localizada e generalizada, dependendo de fatores como extensão da lesão, conteúdo extravasado e bloqueio ou não. Ainda sinais de septicemia e de irritação peritoneal
   • Conduta
     • Diverticulite Complicada
       • • PERFURAÇÃO É INDICAÇÃO ABSULUTA DE CONDUTA CIRÚRGICA
           • variam conforme o achado intra-operatório
           • ressecções com colostomia
           • ostomias mais drenagem de abscessos
           • anastomose primária após ressecção
             • Casos seletivos: Alto risco de contaminação
   • Classificação
     • Simples: Casos em que a reação inflamatória permanece contida, responde bem a medidas clinicas e antibioticoterapia, correspondem a 75% dos casos
     • Complicada: Presença de abscesso, perfuração, fistula ou obstrução
       • No momento da perfuração a ruptura pode atingir órgãos contíguos como intestino delgado, omento ou bexiga, podendo progredir e erodir originando fístulas. Perfazem 25% dos casos no momento do diagnostico, precisando conduta cirúrgica
       • Critério de Hinchey
         • Estagio 1
           • abscessos pericólicos restritos;
         • Estágio 2
           • abscessos maiores, porém restritos à pelve
         • Estágio 3
           • ou diverticulite perfurada ocorre quando o abscesso dá origem à peritonite purulenta;
         • Estágio 4
           • o que carreia maior risco de mau prognóstico, se baseia na ruptura de um divertículo não obstruído ou inflamado, dando livre acesso às fezes para o peritônio
             • ABDOME AGUDO PERFURATIVO
   • Diagnóstica
     • Exames
       • O RX simples de abdome - presença de pneumoperitônio
         • Avaliar sinais de complicações
           • Abdome agudo perfurativo
       • TC confirma diagnóstico
         • exame de escolha na diverticulite aguda.
           • É útil para diagnostico, verificar gravidade do quadro, pois consegue visualizar possíveis complicações – peritonite, fístulas e obstrução - programar tratamento e até mesmo realizar intervenções – drenagem percutânea de abscesso.
       • Hemograma com leucocitose (ausência não exclui o quadro)
       • Enema Contrastado
         • realizado se não há TC disponível e sempre com contraste solúvel em água, pois bário está contra indicado pelo risco de possível perfuração
       • USG
         • Espessamento mural maior de 4 mm por mais de 5cm de extensão é o sinal clássico encontrado, e secção transversal revela uma aparência colônica de alvo. Além disso, presença de liquido e bolhas de ar podem ser visualizadas.
     • Anamnese
       • sintomas prévios de doença diverticular (65% dos pacientes com 85 anos possuem doença diverticular, no entanto 70% permanecem assintomáticos), como inchaço, cólicas, flatulência ou hábito irregular.
     • Exame Físico
       • Presença de rigidez em quadrante inferior esquerdo e distensão abdominal, em 20% dos casos há massa palpável. Se a rigidez ocorre em todo abdômen devemos pensar em peritonite com perfuração.

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