Trauma abdominal penetrante

Trauma abdominal penetrante

1. conceitos

   • Uma ferida é superficial se envolve tecido celular subcutâneo. É profunda, complicada ou complexa, quando atinge tecidos moles profundos (aponeurose, músculos, nervos e vasos).
   • É penetrante quando se origina de uma arma de fogo ou arma cortante e atravessa todas as camadas da parede abdominal
   • Um dos aspectos importantes a ser considerado no trauma penetrante é a energia cinética envolvida na gênese da lesão,
     • As armas brancas possuem baixa energia cinética e a sua área de ação fica limitada ao seu tamanho.
     • Já os projéteis de arma de fogo possuem maior velocidade e a sua área de ação é maior, pois produzem lesão à medida que penetram o tecido.
     • O tamanho da arma branca pode indicar a provável extensão da lesão, o tipo de arma de fogo fornece dados sobre a velocidade e o tamanho do projétil, que se relacionam à extensão do ferimento. A distância entre o agressor e a vítima também vai influenciar na gravidade da lesão.

2. Exame físico

   • Inspeção
     • O exame físico deve iniciar-se pela inspeção do abdome, todas as suas faces devem ser examinadas: a anterior, as laterais, a posterior, o períneo e também o gradil costal à procura de sinais de trauma da região abdominal intratorácica.
     • Sinais sugestivos de trauma abdominal são escoriações, abrasões, lacerações e ferimentos penetrantes.
     • Outros sinais são hematomas, equimoses, abaulamentos, retrações e evisceração.
   • Ausculta
     • Apesar de outras lesões que não envolvam a cavidade peritoneal, como lesão medular e trauma do terço inferior do tórax, alterarem a dinâmica do movimento intestinal, essa técnica permite correlacionar o trauma com as possíveis complicações visto que a presença de líquidos, como sangue, urina e conteúdo gastrintestinal no peritônio, podem alterar o peristaltismo ocasionando diminuição dos ruídos hidroaéreos.
   • Percussão
     • Pode produzir reação dolorosa caso haja irritação peritoneal.
     • Quando a percussão for timpânica, ela é capaz de revelar a presença de gás que pode estar no peritônio ou em distensão do estômago ou do cólon.
     • Quando o peritônio estiver repleto de líquido, a percussão pode ser maciça.
   • Palpação
     • A palpação pode revelar dor localizada ou difusa, superficial ou profunda, evidenciar a irritação peritoneal, mostrar bloqueios de alças intestinais que formam plastrão e avaliar o tamanho de um útero gravídico.

3. conduta

   • Nos doentes com ferimento abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica, a laparotomia já está indicada.
   • Nos doentes hemodinamicamente estáveis, devem-se considerar o tipo, a extensão e a trajetória da lesão.
   • Em ferimentos por arma branca em que não haja presença de penetração peritoneal, pode-se examinar o ferimento com assepsia, antissepsia, anestesia local e até ampliação cirúrgica da lesão, para verificar a sua profundidade.
   • Nas vítimas de ferimento abdominal por projétil de arma de fogo, a incidência de lesões significativas pode chegar a 90% e, por esse motivo, prefere-se a indicação rotineira de laparotomia exploradora.
   • Na vítima de trauma penetrante com alteração hemodinâmica, a laparotomia deve ser realizada o mais rápido possível, mesmo sem exames radiológicos, pois deve-se interromper o sangramento o quanto antes.
   • Em doentes inicialmente assintomáticos, pode-se usar o exame físico seriado ou a TC com triplo contraste (endovenoso, oral e retal). De qualquer modo, a laparotomia exploradora ainda é um recurso que pode ser usado com segurança para pacientes com ferimentos tanto de parede anterior quanto de flanco e dorso.

4. Lesões diafragmáticas

   • As lesões de diafragma representam cerca ele 3% ele todas as lesões abdominais. Podem ocorrer igualmente nos dois lados, no entanto, nos serviços de emergência existe incidência maior de lesões no lado esquerdo.
   • Em geral, as lesões por ferimentos penetrantes são pequenas e raramente provocam herniação logo após a lesão. Na maioria das vezes, são encontradas durante a laparotomia exploradora.
   • Ocorrem mais frequentemente na região póstero-lateral do lado esquerdo e produzem herniação mais facilmente, a qual pode ser identificada na radiografia de tórax.
     • Os achados da radiografia são: elevação ou borramento do hemidiafragma, apagamento do contorno do diafragma, sombra gasosa e sombra gástrica na projeção torácica.
   • tratamento
     • O tratamento da lesão diafragmática deve ser feito por laparotomia e sutura da lesão com pontos separados em "U''. Caso haja necessidade, pode-se drenar a cavidade pleural com dreno de tórax tubular multiperfurado sob selo d’água do lado da lesão.
       • A lesão diafragmática também pode ser tratada por videolaparoscopia, em casos selecionados.
     • complicações
       • deiscência de sutura, paralisia do hemidiafragma devido à lesão traumática ou iatrogênica do nervo frênico, insuficiência respiratória, empiema ou abscesso subfrênico.
       • Complicações mais tardias são: a hérnia estrangulada e perfurada de vísceras abdominais e a obstrução intestinal recorrente.

5. Lesões pancreáticas

   • O objetivo inicial do tratamento da lesão pancreática é o controle do sangramento e a contenção da contaminação bacteriana, sendo que as complicações são mais frequentes quando existe lesão de seu ducto principal.
   • diagnóstico
     • O diagnóstico da depende do mecanismo de trauma e da indicação ou não de laparotomia. Nos ferimentos abdominais penetrantes por PAF que serão submetidos a laparotomia, o diagnóstico de lesão pancreática será feito no intra-operatório.
     • Nos doentes que não apresentam indicação inicial de laparotomia deve-se suspeitar de lesão pancreática quando o doente apresentar sinais de trauma da parede anterior do abdome associado a fraturas de vértebras torácicas baixas.
     • Dor epigástrica é outro sinal importante. O aumento da amilase sérica não é um bom indicador de lesão pancreática (sensibilidade de 50 a 85% e especificidade de O a 80%). Deve-se repetir a dosagem de amilase ao longo do tempo de observação clínica, caso permaneça elevada e houver aparecimento de sintomas abdominais, deve-se prosseguir na investigação com TC, colangiopancreatografia retrógrada ou laparotomia exploradora.

6. Estômago e intestino delgado

   • Ocorrem mais frequentemente por ferimentos penetrantes do que por trauma fechado, sendo que nas vítimas de ferimentos penetrantes de abdome, o intestino delgado é o órgão mais lesado.
   • No estômago, essa lesão ocorre mais na face anterior, próximo à grande curvatura. No intestino delgado, as lesões ocorrem quando é criado um segmento de intestino que fica em alça fechada, com aumento súbito de pressão.
   • Nos ferimentos penetrantes de abdome, indica-se rotineiramente a laparotomia exploradora e essas lesões são encontradas durante a exploração. Porém, existem alguns sinais que podem ou não estar presentes como exteriorização de sangue pela sonda gástrica, pneumoperitônio no raio X e irritação peritoneal.
   • Diagnóstico
     • Os sinais de lesão de intestino delgado são mais sutis, destacando-se apenas a irritação peritoneal. A LPD, com exame laboratorial do lavado, apresenta boa sensibilidade para identificação dessas lesões. O FAST pode identificar líquido livre e ar na cavidade peritoneal. A TC com duplo e triplo contraste pode não identificar a lesão de intestino delgado, o achado mais frequente deste método é líquido livre na cavidade peritoneal, sem lesão de víscera parenquimatosa associada.
   • Tratamento
     • O tratamento dessas lesões é cirúrgico. As complicações das lesões de estômago e de intestino delgado são raras. As mais comuns são sangramento, formação de abscesso intraperitoneal e fístula. Um grave problema que acompanha as ressecções de delgado é a síndrome do intestino curto.

7. Reto

   • As lesões ele reto são por ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo (80%), trauma fechado (10%) e o restante por via anal.
   • Diagnóstico
     • O exame mais simples é o toque retal, que pode mostrar a presença de sangue, porém deve-se lembrar que o exame negativo não exclui a lesão.
     • A retossigmoidoscopia é o exame que pode mostrar o local e a extensão da lesão. Em doentes hemodinamicamente normais, o exame pode ser feito como parte da avaliação inicial. Em doentes hemodinamicamente instáveis, a prioridade é o controle do sangramento com cirurgia, e em seguida realiza-se o exame com o retossigmoidoscópio.
   • Tratamento
     • O tratamento das lesões de reto depende do mecanismo de trauma e da extensão e localização da lesão. Para as lesões pequenas intraperitoneais, produzidas por arma branca, pode-se realizar sutura em dois planos sem necessidade de drenagem ou de colostomia. Para as lesões maiores, produzidas por projétil de arma de fogo, com perda de substância, e lesões extraperitoneais, recomenda-se desbridamento das bordas da ferida, sutura em dois planos, drenagem da região próxima ao ferimento, realização de colostomia em alça para desvio de trânsito intestinal e lavagem do cólon distal à colostomia.

8. Lesões de órgãos sólidos

   • Fígado
     • O fígado é o maior órgão do corpo humano e, por esse motivo, é provavelmente o órgão do abdome mais frequentemente traumatizado. O tratamento pode ser tanto não-cirúrgico, quanto cirúrgico a depender do tipo de lesão, seu tamanho e localização. A maioria dos ferimentos do fígado é de pequena gravidade, graus I e II, e por vezes não requer nenhum tratamento ou são tratados apenas com suturas simples, eletrocauterização ou aplicação de agentes hemostáticos tópicos. Por sua vez, as lesões mais complexas que apresentam sangramento abundante durante a laparotomia podem representar um grande desafio para o cirurgião.
   • Baço
     • Dentre os órgãos abdominais, o baço é o órgão mais lesado por trauma abdominal contuso. Atualmente, existe uma tendência à preservação do baço sempre que possível. Os que apresentam lesão esplênica associada a lesão de vísceras ocas ou a lesões de outros órgãos que necessitam de tratamento cirúrgico devem ser operados imediatamente. Os doentes que apresentam lesão esplênica isolada ou lesão esplênica associada a outras lesões de órgãos parenquimatosos que não necessitam de tratamento cirúrgico podem ser candidatos a tratamento não-operatório. Caso durante a cirurgia exista lesão esplênica importante com sangramento ativo em doente instável hemodinamicamente realiza-se a esplenectomia o mais rápido possível para controlar o sangramento.

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