TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

1. lesões traumáticas, tanto contusas como penetrantes, no abdome

   • abdome anterior + transição toracoabdominal + flancos + dorso + cavidade pélvica
     • lesões abdominais podem ser causadas por traumatismos fechados ou penetrantes
       • trauma contuso ou fechado compreende as lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração
       • traumas penetrantes dividem-se em ferimentos por projéteis de armas de fogo e por arma branca

2. epidemiologia

   • trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida
     • hemorragia é a principal causa de óbito nas primeiras horas após o trauma
       • aproximadamente 40% dos pacientes com trauma abdominal fechado, a hemorragia intra-abdominal é decisiva para o óbito
         • lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas são importante causa de morte evitável em pacientes politraumatizados
   • acidentes automobilísticos são responsáveis por 60% dos traumatismos abdominais fechados
     • vísceras mais frequentemente acometidas são baço (40 a 55%) e fígado (35 a 45%)
       • trauma penetrante por arma branca causa, com maior frequência, lesões em fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e o colo (15%)
         • agressões por arma de fogo: órgãos mais acometidos incluem intestino delgado (50%), colo (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares (25%)

3. fisiopatologia

   • acredita-se que até 40% dos hemoperitônios não causem sinais de peritonite; volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de peritonite
   • as lesões abdominais podem ocorrer por
     • impacto direto
       • desaceleração
         • compressão entre duas estruturas
           • forças de cisalhamento
             • associação entre esses mecanismos
   • lesões esplênicas, hepáticas e renais são exemplos de trauma direto nos hipocôndrios e flancos
     • lesões de pedículos vasculares (ex.: artéria renal) e mesentério são características de desaceleração
       • as vísceras são relativamente móveis, permitindo o estiramento e lesão consequente
         • a compressão antero-posterior do pâncreas sobre a coluna pode causar fratura dessa glândula
           • os mecanismos podem se associar, como por exemplo nas lesões causadas por cinto de segurança
             • no momento do impacto, o intestino delgado é obstruído em 2 pontos pelo cinto
               • sequencialmente, a compressao direta ou entre duas estruturas aumenta a pressão dentro da víscera
   • tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite
   • aumento da pressão intra-abdominal criado por forças externas pode romper uma víscera oca
     • golpes contra a parede abdominal anterior podem comprimir as vísceras abdominais contra a parede torácica ou a coluna vertebral, lesando tecidos
       • traumas por desaceleração podem causar laceração tanto em vísceras ocas, como nas sólidas, nos pontos onde esses órgãos se fixam ao peritônio
         • costelas fraturadas ou ossos pélvicos também podem lesar tecidos intra-abdominais
   • RUPTURA EM DOIS TEMPOS: a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça, limitando o sangramento
     • após algum tempo, que varia desde alguns minutos até algumas horas, essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez não-limitada pela carapaça, levando à morte rápida, se não for controlada
       • aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço

4. métodos diagnósticos

   • radiografia do tórax com incidência anteroposterior (AP) em pacientes estáveis com trauma fechado multissistêmico
     • radiografia da pelve AP pode ser útil na investigação da origem de sangramento em pacientes com alteração hemodinâmica ou dor pélvica
       • lavagem peritoneal diagnóstica (LDP): sensibilidade de 98% para identificação de sangue intraperitoneal; quando o FAST ou TC não estão disponíveis
         • Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma (FAST): método padrão
           • pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação, simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos
   • TC de abdome: deve ser utilizado apenas em doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de emergência
   • história
     • acidentes: velocidade do veículo, o tipo de colisão (por exemplo, capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os tipos de dispositivos de contenção, o acionamento dos airbags, a posição do doente no veículo e as condições dos passageiros

5. sinais e sintomas

   • dor abdominal: pelo trauma direto na parede abdominal e pela irritação peritonial
     • em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem
       • dor da irritação peritonial é difusa
         • rigidez da parede abdominal, chamada de "abdômen em tábua
           • fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdômen
             • abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax
               • arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve
   • quadro de choque hipovolêmico
     • palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial
   • sinal de ballance: presença de massa dolorosa palpável em QSE -> hematoma esplênico
     • sinal de kehr: dor aguda no ombro por irritação do diafragma homolateral -> hematoma esplênico ou hepático dependendo do lado
       • tríade de sandblom: icterícia, dor abdominal e hematêmese -> hemobilia

6. manejo

   • avaliação primária
     • ABCDE do trauma