Control prenatal con enfoque de riesgo

Control prenatal con enfoque de riesgo

1. Factores de riesgo para resultados adversos del embarazo

   • Factores de riesgo modificables
     • Factores de riesgo laborales
       • Exposiciones laborales a tóxicos, químicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes, pesticidas y enfermedades infecciosas
       • Trabajar más de 36 horas por semana o 10 horas por día
       • Posición de pie por tiempo prolongado (más de 6 horas por turno)
       • Levantar objetos pesados
       • Trabajar en un ambiente frío o con exceso de ruido
     • Factores de riesgo no laborales
       • Factores de riesgo para enfermedades infecciosas
       • Antecedente personal de enfermedades hereditarias
       • Automedicación
       • Historia de abuso sexual, físico o emocional
       • Inadecuada nutrición
       • Tabaquismo o abuso de otras sustancias como alcohol, cocaína, etc.
       • Factores de riesgo para parto pretérminp, bajo peso al nacer y/o enfermedades hipertensivas del embarazo
       • Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos
   • Conducta ante determinados factores de riesgo
     • Abuso de alcohol
       • Sugerirle a la mujer embarazada que limite su consumo a ocasiones esporádicas en cantidades no superiores a una unidad estándar por día
     • Tabaquismo
       • Informar acerca de los riesgos específicos del tabaco durante el embarazo
       • Hacer énfasis en loa beneficios de suspender el tabaquismo
       • Ofrecer intervención para suspender el tabaquismo, como consejo por médicos, sesiones de grupo y terapia de adicciones
     • Síntomas de violencia intrafamiliar
       • Dar la oportunidad a la mujer embarazada que denuncie la violencia
       • Propiciar un ambiente donde la paciente se sienta segura
       • Referir a centros de apoyo emocional, en caso de ser necesario
     • Antecedente de enfermedad psiquiátrica
       • Referir a psiquiatría durante el periodo prenatal si la historia es de trastornos psiquiátricos severos
       • No ofrecer rutinariamente la escala de depresión postnatal de Edimburgo

2. Educación para la salud

   • Medidas para obtener una adecuada educación en salud
     • Ofrecer a la mujer embarazada la oportunidad de asistir a clases de cuidados prenatales
     • Ofrecer a la mujer embarazada la oportunidad de tener la información por escrito
     • Ofrecer información basada en evidencia durante su capacitación para la toma de decisión informada respecto a sus cuidados
     • En cada consulta prenatal ofrecer información clara y consistente, discutir problemas, resolver dudas y preguntas
     • Reconocer las decisiones de la mujer embarazada y agregarla en el proceso de toma de decisiones
   • Temas que se deben abarcar
     • Uso correcto del cinturón de seguridad
     • Eejercicio
       • Aconsejarle que inicie o continúe con ejercicio moderado durante el embarazo
       • Informar el daño potencial de actividades como deportes de contacto, de alto impacto y ejercicios vigorosos (por ejemplo, tenis)
     • Actividad sexual
       • Informar que no existe evidencia de que se relacione a efectos adversos
     • Cuidados del embarazo
       • Informar desde el primer contacto acerca de los cuidados del embarazo, servicios y opciones disponibles
       • Ofrecer información a la embarazada y su familia sobre estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos e identificación de signos/síntomas de alarma
       • Informar acerca del los cambios en el estilo de vida, dieta y propósito de las pruebas de laboratorio antes de que se realicen

3. Interrogatorio

   • Náuseas
     • Ocurre entre el 80 y 85% de las mujeres durante el primer trimestre y desaparece a las 16-20 semanas
     • Recomendar alimentos no condimentados ni irritantes y dieta seca fraccionada en quintos
   • Pirosis
     • Ocurre durante el primer trimestre en 22% de las mujeres; 39%, en el segundo; y 72%, en el tercero
     • Mejora con corrección en la postura después de comer, dormir en posición apropiada, fraccionar comida y reducir alimentos irritantes como el café
   • Dolor epigástrico
     • Puede ser una manifestación de enfermedad acidopéptica
   • Constipación
     • En 39% de las mujeres a las 14 semanas; 30%, a las 28 semanas; y 20% a las 36 semanas
     • Los suplementos de fibra proveen una mejoría asintomática significativa
   • Hemorroides
     • Su principal factor precipitante es la dieta baja en fibra
   • Varices
     • La compresión y la inmersión en agua fría proporcionan una mejoría sintomática temporal
   • Exudado vaginal
     • Se asocia con vaginosis bacteriana y tricomonas cuando es verdoso y existe mal olor, prurito o ardor
     • Se asocia con candidiasis vaginal cuando la secreción es blanca
   • Dolor de espalda
     • Se presenta en 35-61% de las pacientes embarazadas y es de predominio nocturno
     • Se atribuye al incremento de peso, alteración de la postura e incremento de hormona relaxina
   • Amenaza de aborto
     • Es la principal causa de sangrado transvaginal y se diagnostica en ausencia de dilatación vaginal
     • El tratamiento es el reposo en cama, aunque solo es efectivo en la mitad de los casos
   • Plecenta previa
     • Se presenta sangrado transvaginal con dolor en el segundo/tercer trimestre
     • Mayor riesgo ante antecedente de placenta previa, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, cesárea previa, edad materna avanzada y antecedente de aborto espontáneo

4. Tratamiento

   • Tratamiento no farmacológico
     • Ejercicios del piso pélvico
       • Los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria post natal
   • Tratamiento farmacológico
     • Metronidazol vaginal
       • En el caso de tricomoniasis vaginal durante 10 días
     • Imidazole vaginal
       • En el caso de candidiasis vaginal durante 7 días (o nistatina por vía vaginal durante 10 días)
     • Cremas antihemorroideas
       • Si las hemorroides persisten a pesar de las modificaciones en la dieta
     • Psyllium plántago
       • 2 cucharadas en agua a dosis respuesta si persiste la constipación a pesar de las modificaciones en la dieta
     • Antiácidos
       • En mujeres que persisten con pirosis a pesar de modificaciones en la dieta y estilo de vida
     • Inmunizaciones
       • Aplicar las inmunizaciones correspondientes en cada caso, principalmente toxoide tetánico
     • Suplementación con ácido fólico
       • Desde antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación a dosis de 400 mg/día
       • Reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural
     • Suplementación de hierro
       • No se ofrece en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas
     • Vitamina D
       • No debe ser ofrecida de forma rutinaria en la mujer embarazada
     • Vitamina A
       • Su ingesta en cantidades mayores a 700 microgramos puede ser tetarogénico, por lo que se debe evitar
       • Evitar el consumo de hígado y sus productos, ya que son ricos en esta vitamina

5. Exámenes de imagen

   • Ultrasonido
     • Se utiliza para estimar la edad gestacional
       • Idealmente entre las 10-13 semanas, usando la longitud cabeza-nalgas como medida de la edad gestacional
       • En embarazadas que se presentan a las 14 semanas se una la circunferencia de la cabeza o diámetro biparietal como medida de la edad gestacional
   • Ultrasonido Doppler
     • Utilizado para la predicción de preeclampsia, restricción de crecimiento fetal y muerte perinatal
   • Ultrasonido abdominal
     • No está indicado de rutina en embarazos de bajo riesgo
   • Electrocardiograma
     • No está indicado de rutina en el control prenatal, ya que no modifica la morbilidad y mortalidad

6. Estudios de laboratorio y gabinete

   • No recomendados en absoluto
     • Tamiz de rutina para cytomegalovirus
     • Prueba de detección de toxoplasmosis
   • No recomendados de rutina
     • Detección de hepatitis C
       • Solo se indica ante antecedentes de exposición a sangre o derivados, uso de drogas parenterales, tatuajes, perforaciones, VIH+ o múltiples parejas sexuales
     • Detección de vaginosis bacteriana asintomática
       • En caso de síntomas de vaginosis bacteriana se corrobora el diagnóstico con exudado y cultivo vaginal
   • Recomendados para uso rutinario
     • Tamiz para anemia
       • Realizar en la primera cita y a las 28 semanas de gestación
       • El rango de hemoglobina a las 12 semanas es de 11 g/dl; y 10.5 g/dl de la semana 28 a la 30
     • Grupo y Rh
       • Se recomienda al inicio de la gestación
         • Se recomienda profilaxis anti-D en mujeres Rh negativas no sensibilizadas
       • Efectuar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos en el embarazo temprano y repetir a las 28 SDG
     • VDRL
       • Efectuar en la primera consulta prenatal y repetir si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo
         • Ante resultados positivos, enviar a gineco-obstetricia
     • VIH
       • Efectuar de rutina en la primera consulta prenatal
     • Urocultivos
       • Proporcionar tratamiento en caso de detectar bacteriuria asintomática
     • Determinación de glucemia
       • Se debe solicitar al inicio de la gestación y entre las 24 y 28 semanas de gestación
       • La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2-3%

7. Exploración física

   • Estatura
     • Se debe registrar en la primera consulta
   • Peso e IMC
     • Se realiza en cada cita ya que es un indicador de dieta, hábitos y estilo de vida
   • Fondo uterino
     • En cada consulta a partir de la semana 24 de gestación
   • Presión arterial
     • Debe tomarse durante todo el embarazo
   • Auscultar frecuencia cardíaca fetal
     • En cada consulta a partir de la semana 20-24 de gestación
   • Maniobras de Leopol
     • Poseen una sensibilidad deficiente

8. Escalas

   • Magnitud de riesgo para desarrollar preeclampsia
     • Factores de riesgo
       • Gestación múltiple
       • Hipertensión arterial preexistente
       • Nefropatía existente o proteinuria
       • Diabetes mellitus tipo I o II preexistente
       • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
       • Preeclampsia en embarazos previos
       • Edad de >40 o <20 años
       • Índice de masa corporal >35 kg/m2
       • Primer embarazo
       • 10 años o más de intervalo intergenésico
       • Presión diastólica al inicio del embarazo entre 80 y 89 mmHg

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