PSORÍASE

PSORÍASE

1. dermatose crônica, inflamatória e hiperproliferativa; caracterizada principalmente por lesões eritematoescamosas bem demarcadas, presentes particularmente nas superfícies extensoras e no couro cabeludo

   • é uma doença imunomediada e tem base genética, porém há fatores ambientais que podem desencadear o quadro, como trauma, infecções e medicamentos

2. epidemiologia

   • prevalência de 2% da população mundial
     • acomete homens e mulheres em igual proporção
       • pode ocorrer em qualquer idade, porém há picos de incidência na segunda e quinta décadas da vida
         • em crianças, a idade média de início é aos oito anos
           • traço poligênico: quando um dos pais tem psoríase, 8% dos filhos desenvolverão; a doença; quando ambos os pais têm psoríase, 41 % dos filhos terão a doença
   • fatores desencadeantes/de piora
     • traumatismo físico (coçadura e escarificação)
       • infecção estreptocócica aguda, infecção por HIV
         • estresse
           • fármacos: os glicocorticoides sistêmicos, o lítio oral, os agentes antimaláricos, o IFN e os bloqueadores beta-adrenérgicos, AINEs, IECAs
             • ingestão de álcool
               • tabagismo
         • doenças metabólicas: HAS, DM, obesidade
           • período do pós-parto

3. fisiopatologia

   • a região genética mais importante envolvida no desenvolvimento da doença é, sem dúvida, a PSORS1 (no cromossomo 6p)
     • é responsável por até 50% do risco de psoríase
       • essa região cromossomática contém genes que codificam proteínas que formam os antígenos de histocompatibilidade (de superfície nas céls humanas), principalmente o HLA-Cw6, que estão fortemente ligados à psoríase de início precoce
         • além dele, outros alelos podem estar associados a diversas variantes de psoríase e a doenças relacionadas; o alelo HLA-B27, por exemplo, é um marcador da psoríase associada à sacroileíte e à artrite reativa
           • alguns clínicos designaram pacientes com psoríase de início precoce, histórico familiar positivo para psoríase e expressão de HLA-Cw6 como portadores de psoríase tipo I, e aqueles com início tardio da doença, sem histórico familiar e falta de expressão de HLA-Cw6 como portadores de psoríase tipo II
   • por muito tempo acreditou-se que era uma doença que envolvia imperfeições bioquímicas ou celulares nos queratinócitos, enzimas e vias da função epidérmica
     • porém, nas últimas 2 décadas, a psoríase tem sido considerada uma doença induzida pelas células T; descoberta que agentes supressores da célula T, como ciclosporina, acarretavam melhora significativa
       • entretanto, apesar de a psoríase ser vista como doença autoimune, até o momento nenhum autoantígeno verdadeiro foi definitivamente identificado
         • a psoríase seria mediada por células T de memória ativada
           • na epiderme, predominam as CD8+, enquanto que na derme, CD4+
             • para que haja formação da placa da psoríase, as céls. apresentadoras de antígeno (APC) devem apresentar um antígeno específico à cél. T
               • se o reconhecimento é realizado, a célula T deve receber um segundo sinal, co-estimulatório, da APC
                 • a função efetora de muitas das células T é a secreção de citocinas; o padrão específico nesse caso é do tipo Th1; citocinas como IL2 e IFN-gama
                   • citocinas vão causar alterações nos queratinócitos, na rede vascular e nos próprios linfócitos
                     • há expressão de moléculas de adesão nas células endoteliais, responsáveis por recrutamento de mais linfócitos, proliferação clonal e ativação de linfócitos, e aumento de proliferação e diminuição da maturação celular dos queratinócitos
                       • queratinócitos e outras células locais, incluindo células dendríticas e monócitos, produzem outras citoquinas, especialmente TNF-alfa, que ampliam esses efeitos

4. apresentações clínicas

   • psoríase em placas/vulgar
     • forma mais comum; quase 90% dos doentes
       • placas eritêmato-escamosas bem delimitadas, de tamanhos variados
         • afetam, em geral de forma simétrica, a face de extensão dos membros, particularmente joelhos e cotovelos, couro cabeludo e região sacral
           • o número é variável, de uma a centenas de lesões
             • com alguma freqüência, podem ser afetadas as semimucosas genitais ou dos lábios
               • em crianças, são comuns as lesões em área de fraldas, em região periorbitária, em semimucosa labial
                 • freqüentemente, há comprometimento das unhas, que apresentam pequenas depressões (unha em dedal)
                   • eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos como prurido e queimação que, de acordo com o estado emocional do doente, atingem intensidade variável
                     • curetagem metódica de Brocq: raspado das lesões com cureta
                       • sinal da vela: destacamse escamas semelhantes às encontradas na raspagem de uma vela
                       • sinal do orvalho sangrento/de Auspitz: quando, pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, encontra-se superfície vermelho-brilhante com pontos hemorrágicos
   • psoríase em gotas/gutata
     • mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens
       • aparecimento súbito de pequenas pápulas eritematosas, descamativas ou não, de 0,5 a 1 cm de diâmetro, em geral localizadas no tronco
         • é precedida por uma infecção estreptocócica, comumente de vias aéreas superiores
           • as lesões podem persistir e aumentar de tamanho, tomando características da psoríase em placas
             • psoríase eritrodérmica
               • eritema intenso, de caráter universal, acompanhado de descamação discreta
                 • desencadeada por terapias intempestivas, por administração e posterior interrupção de corticosteróide sistêmico, podendo corresponder à exacerbação da doença em paciente com aids
                   • a vasodilatação generalizada gera perda excessiva de calor, levando à hipotermia
                     • pode ocorrer bacteriemia e septicemia
   • psoríase pustulosa
     • pequenas pústulas surgindo sobre área eritematosa, que evolui com descolamentos de pele.
       • pode ser desencadeada, em um doente com psoríase vulgar, por interrupção de corticosteróide sistêmico, por hipocalcemia, por infecções ou mesmo por irritantes locais
         • há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose
           • psoríase ungueal
             • pode preceder o aparecimento das lesões cutâneas e ser, durante anos, a única manifestação da doença
               • depressões cupuliformes (unhas em dedal); onicólise (descolamento da unha) com aspecto de “gota de óleo”, estriações transversais, onicorrexe e hiperqueratose subungueal
                 • diag. diferencial é onicomicose; exame micológico para excluir; entretanto, as duas condiçoes podem coexistir
                   • psoríase artropática
                     • 10 a 30% dos doentes de psoríase, em geral naqueles com lesões cutâneas disseminadas
                       • mono ou oligoartrite assimétrica de fácil controle e bom prognóstico
                         • articulações interfalângicas distais ou proximais

5. diagnóstico

   • essencialmente clínico
     • exame histopatológico mostra, de início, vasodilatação com infiltrado perivascular na derme
       • alongamento das cristas epiteliais, com afinamento na porção suprapapilar; papilar edemaciadas
         • na epiderme, ocorrem paraqueratose, desaparecimento da camada granulosa e presença de agrupamentos de neutrófilos
           • paraqueratose: queratinização anormal do epitélio escamoso com persistência dos núcleos celulares nas células superficiais
   • diferencial
     • eczema
       • pitiríase rósea de Gibert:
         • excluída pelos dois tipos de lesões e pela evolução para a cura em oito semanas
           • sífilis secundária
             • outros achados, como adenopatia, placas mucosas e a sorologia específica confirmam a infecção
               • dermatite seborreica
                 • placas não delimitadas
     • pitiríase liquenoide
       • curetagem metódica diferencia; aqui a descamação não é estratificada
         • eritrodermias encontradas em atópicos, nas erupções medicamentosas e nos linfomas (micose fungoide e síndrome de Sézary
           • disidrose
             • diferencia-se da psoríase palmoplantar pois essa se localiza apenas nas mãos, com vesículas em vários estágios
               • dermatofitose
                 • presença de lesões descamativas e intertriginosas e do exame micológico direto

6. tratamento

   • esclarecer ao enfermo que se trata de uma doença cutânea, não contagiosa, sem comprometimento sistêmico e evolução imprevisível
     • deve-se ressaltar que os recursos terapêuticos possibilitam o controle da afecção apesar da falta de uma cura definitiva
       • tratamento dependerá do tipo, extensão e fatores como idade, ocupação, condições de saúde, nível intelectual e socioeconômico
         • exposição ao sol, sempre que possível, particularmente em praias, deve ser recomendada
           • tópicos
             • corticosteroides
               • principal desvantagem dos corticoides tópicos é a ocorrência de taquifilaxia, em que o doente necessita de preparados cada vez mais potentes
                 • a longo prazo, podem determinar atrofia da pele, com o aparecimento de telangiectasias, víbices e mesmo púrpura
                   • é sempre conveniente utilizar o corticoide em associação com outras medicações, prevenindo, na medida do possível, seu uso exagerado e as consequências da medicação
                     • coaltar
                       • concentrações de 2 a 5% de acordo com a tolerância, em pomadas com a vaselina como veículo, com 10 a 20% de óxido de zinco
                         • preparações seguras
                           • em lesões do couro cabeludo, pode ser usado sob a forma de liquor carbonis detergens, uma preparação solúvel de coaltar a 20% em álcool 95°, emulsificada com extrato de quilaia, diluída em cremes ou emulsões
             • Método de Goeckerman
               • p/ psoríase disseminada, não eritrodérmica
                 • associação do coaltar com a radiação ultravioleta B (UVB)
                   • aplica-se a pomada de coaltar, e o doente deve permanecer com ela o maior tempo possível
                     • o ultravioleta B é empregado em doses crescentes, diariamente ou em dias alternados, com a remoção parcial da pomada
                       • após a irradiação com ultravioleta, banho para a retirada das escamas e reaplicação da pomada
                         • desvantagens: o uso da pomada de coaltar, pelo odor e por manchar e sujar roupas, dificulta ou impossibilita a rotina normal de muitos doentes, ocorrendo resistência ao tratamento
                           • antralina (ou ditranol)
                             • p/ lesões localizadas ou disseminadas
                               • baixas concentrações (0,1 a 0,5%) durante 24 horas ou em altas concentrações (1 a 3%), com aplicações de apenas 15 a 30 minutos
                                 • Substância irritante, deve ser evitada em áreas intertriginosas e próximo aos olhos e às mucosa
                                   • análogos da vitamina D
                                     • concentração a 0,0005%, têm eficácia moderada
                                       • pode provocar irritação da pele e fotossensibilidade, especialmente da face, onde devem ser evitados
                                         • a associação de um corticoide tópico com o calcipotriol possibilita, pela ação sinérgica, melhor resultado terapêutico
   • tópico-sistêmica
     • método PUVA
       • administração via oral de uma droga fotoativa, o 8-metoxi-psoraleno (8-MOP), seguida de exposição à radiação ultravioleta, de ondas longas, UVA, entre 320 e 400 mm
         • altamente eficaz, promovendo o clareamento total das lesões
           • EA imediatos do PUVA são náusea, eritema, prurido e queimaduras. A longo prazo, ocorrem bronzeamento da pele, envelhecimento precoce, maior potencial de desenvolvimento de carcinomas e de catarata
             • sistêmicos
               • ametopterina (metotrexato
                 • casos extensos e resistentes que impedem as atividades dos doentes, sendo particularmente recomendado na psoríase artropática e eritrodérmica, pustulosa generalizada
                   • administração via oral de 15 mg/semana, 5 mg a cada 12 horas, em três tomadas
                     • selecionar os doentes excluindo aqueles com hepatopatias, com comprometimento da função renal, doenças hematológicas e outras doenças sistêmicas
                       • droga hepatotóxica, havendo necessidade de provas funcionais hepáticas periódicas, sendo indicada biópsia hepática após 4 g de dose total da medicação
                         • efeito colateral mais comumente observado é o desconforto gástrico -> 1/3 ou 1/2 de ampola (16,6 mg ou 25 mg) da droga injetável, uma vez por semana
               • acitretina
                 • retinoide, derivado da vitamina A (retinol)
                   • dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, sendo particularmente indicada na psoríase pustulosa generalizada, em que atua rapidamente
                     • contraindicada não apenas para mulheres grávidas, como naquelas com risco potencial de gravidez
                       • contraindicada para doentes com comprometimento da função hepática
                         • ciclosporina A
                           • inibe os linfócitos T helper
                             • dose inicial é de 3 a 5 mg/kg/dia.
                               • medicação mais eficiente para a psoríase eritrodérmica, mas pode comprometer a função renal, sendo mandatória a monitoração da creatinina sérica a cada 2 semanas no início do tratamento, e a cada 4 a 6 semanas, se a função renal estiver estável
                                 • medicamentos biológicos
                                   • drogas com ação específica, antilinfocitárias, bem como drogas anti- -TNFa
                                     • para doentes resistentes aos tratamentos convencionais ou que já apresentem restrição a eles pelo desenvolvimento de efeitos colaterais
                                       • anti- -TNFa (infliximabe, adalimumabe, etanercepte) atuam tanto na pele como no quadro articular da psoríase artropática e podem ser responsáveis por comprometimento da vigilância imunológica a infecções e neoplasias
                                         • antilinfocitários (alefacepte e efalizumabe) não atuam no quadro artropático e parecem não ter ação importante na vigilância imunológica