Leishmaniasis

Leishmaniasis

1. Diagnóstico

   • Gold Standar
     • Demostración de parásitos de la Leishmania por: ■ Histopatología ■ Cultivos en NNN o RPMI-1640 para identificar promastigotes ■ Frotis en especímenes de tejidos (como raspados, aspiración y biopsias)
   • Demostración de parásitos en frotis de sangre *Frotis de capa buffy *Cultivos de la sangre periférica ● Manchas o cultivos de médula ósea o aspirados esplénicos. *PCR : Útil para detectar ácido nucleico leishmania en la sangre o el tejido de pacientes coinfectados * Serología : Detecta Ac de Leishmania son altamente sensibles y se pueden utilizar para diagnosticar leishmaniasis visceral en pacientes inmunocompetentes :Utilizarse únicamente como prueba confirmatoria en pacientes con un cuadro clínico compatible y antecedentes de exposición que sugieran leishmaniasis visceral: Baja sensibilidad en pacientes infectados por el VIH : Buscar Dx parasitológico *Ag recombinante por ELISA puede incrementar la sensibilidad: Pueden salir seronegativos nuevamente

2. Cuadro clínico

   • Síndromes
     • ○ Leishmaniasis cutánea y visceral (Kala-azar) ○ Leishmaniasis mucosa (mucocutánea) o Espundia ○ Leishmaniasis cutánea diseminada ○ Leishmaniasis cutánea difusa ○ Leishmaniasis dérmica post-kala-azar
       • Paciente con VIH
         • Enfermedad visceral sistémica
   • Clínica
     • ○ Fiebre ○ Malestar sistémico ○ Esplenomegalia (generalmente moderado) : Menos pronunciada en pacientes coinfectados por el VIH que en pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis visceral. ○ Hepatomegalia sin esplendor) ○ Hepatosplenomegalia ○ Linfadenopatía ○ Pancitopenia ○ Anemia marcada, con <10 g de hemoglobina/dL○ Leucopenia moderada, con <2400 leucocitos/μL ○ Trombocitopenia suele estar presente
       • Mas inmunocompromiso
         • *Afectación del tracto gastrointestinal superior e inferior, cavidades pulmonares, pleurales y peritoneales y piel *Afectación esofágica: Disfagia y odinofagia

3. Etiología

   • Causada por protozoos que sobreviven y replican dentro de las vacuolas de los macrófagos y otras células mononucleares
     • Se transmite por la picadura de la hembra hematófaga de moscas de arena, infectadas de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia.
   • *Promastigote metacíclico : Forma infectante: Se desarrolla en el tracto digestivo de los insectos transmisores, con un núcleo central y cinetoplasto que aparece como banda granular electrodensa dentro de la extensión de la mitocondria *Amastigote : Forma replicativa: Redondo, intracelular y se multiplica en fagolisosomas dentro de los fagocitos
     • Fisiopatología
       • Insecto
         • Se alimenta de individuos infectados, e ingieren las células con amastigotes, en el intestino del transmisor los amastigotes se transforman en promastigotes procíclicos que se adhieren al epitelio del intestino. Este promastigote procíclico se convierte en promastigote metacíclico infectivo y durante esta metaciclogénesis las moléculas de LPG se duplican y sufren cambios en sus cadenas laterales, permitiendo que el parásito se desprenda del epitelio intestinal y migre a faringe y cavidad bucal del díptero
       • Humano
         • Promastigotes metacíclicos extracelulares una vez en la probóscide del mosquito hembra se introducen en la piel del hospedero vertebrado, en los fagolisosomas (vacuola parasitófora), pierden el flagelo y se transforman en amastigotes, multiplicándose por fisión binaria. Las células infectadas se rompen y los amastigotes se diseminan e infectan células vecinas

4. Tratamiento

   • Leshmaniasis Visceral
     • ○ Anfotericina liposomal B 2–4 mg/kg IV al día ○ Anfotericina liposomal B interrumpida (4 mg/kg los días 1–5, 10, 17, 24, 31, 38) ○ Alcanzar una dosis total de 20–60 mg/kg
       • Alternativa
         • ○ Complejo lipídico B de anfotericina dosificado como arriba ○ Anfotericina B desoxicolato 0,5–1,0 mg/kg IV al día para dosis total de 1,5 – 2,0 gr ○ Antimonio pentavalente (esteibogluconato sódico) 20 mg/kg IV o IM diariamente durante 28 días ○ Miltefosina: ■ Para pacientes que pesan de 30-44 kg: 50 mg por 28 días ■ Para pacientes que pesan ≥45 kg: 50 mg por 28 días
           • Mantenimiento crónico
             • Para pacientes con leishmaniasis visceral y recuento de CD4 <200 células/mm3
               • ■ Anfotericina liposomal B 4 mg/kg cada 2-4 semanas ■ Complejo lipídico de anfotericina B 3 mg/kg cada 21 días
                 • Interrupción
                   • Aumento sostenido (>3 a 6 meses) en el recuento de CD4 a >200 a 350 células/mm3 en respuesta a terapia antirretroviral, pero otros sugieren que la terapia debe continuar indefinidamente
               • Antimonio pentavalente (esteibogluconato sódico) 20 mg/kg IV o IM cada 4 semanas
   • Leshmaniasis cutánea
     • *Anfotericina liposomal B 2–4 mg/kg IV diariamente durante 10 días o horario interrumpido (4 mg/kg los días 1–5, 10, 17, 24, 31, 38) para alcanzar la dosis total de 20-60 mg/kg*Antimonio pentavalente (esteibogluconato sódico) 20 mg/kg IV o IM al día durante 28 días
       • Alternativa
         • Miltefosina oral, paromomicina tópica, antimonio pentavalente intralesional (esteibogluconato de sodio), o terapia térmica local.
           • Mantenimiento crónico
             • Puede indicarse para pacientes inmunodeprimidos con múltiples recaídas

5. Villegas Villamil Myranda René 4931

6. Bibliografía

   • Panel de Directrices para la Prevención y el Tratamiento de Infecciones Oportunistas en Adultos y Adolescentes con VIH. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/leishmaniasis?view=full
   • Mandell GL, Bennett JE, Dolin R & Blaser MJ. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8a ed. México: Elsevier-Masson; 2015.

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