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TUBERCULOSIS CUTANEA

Mariana Becerril Gonzalez Spanish

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DEFINICION
- Enfermedad infecciosa crónica de la piel
  - Causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis
    - En forma directa o a través de sus componentes antigénicos
EPIDEMIOLOGIA
- 1/3 de la población mundial esta infectada
  - Solo el 5% son sintomáticos
    - Incidencia 8-9 millones de casos nuevos
      - 3 millones de defunciones por año
        Prevalencia de 245/100 000 habitantes
        Mortalidad 28/100 000 habitantes
        Agravantes del panorama epidemiológico
        • Epidemia de VIH/ SIDA • Diabetes • Adicciones • Desnutrición • Resistencia a fármacos
        AFECTA
        1. Pulmón 67%
        2. Sistema osteoarticular
        3. A. urogenital
        4. Aparato gastrointestinal
        5. Piel 1-3%; sobre todo el 20% afecta a menores de 15 años
PROPIEDADES DE MYCOBACTERIUM
- Bacteria Gram positivo y BAAR
  - Aerobia estricto, son bacilos inmóviles, no esporulados, intracelulares estrictos
    - Tamaño va de 1.4 x 0.2-0.6 um, muy resistente al frio
      - Muy sensible al calor, luz solar y la luz UV
        Compuesto por una compleja combinación de proteínas, carbohidratos y lípidos.
        Multiplicación muy lenta (división c/16-20h)
        El reservorio natural es el hombre
TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD
- 1. Características del enfermo
  - 2. Entorno en que tiene lugar la exposición
    - 3. Duración de la exposición
      - 4. Susceptibilidad del receptor
        FACTORES DE RIESGO DE TB ACTIVA EN PERSONAS INFECTADAS POR BACILOS DE TB
        Infección reciente (<1 año) a nivel pulmonar
        Lesiones fibróticas
        Malnutrición y bajo peso
        Trastornos coexistentes (VIH, Silicosis, IRC o hemodiálisis, Diabetes mal controlada, Consumo de drogas IV, Tratamiento inmunosupresor)
PATOGENIA
- Inoculación de bacilos
  - Tuberculosis primaria (Primoinfección)
    - Complejo primario de Ranke mediante un nódulo, linfangitis y adenitis
      - Huésped desarrolla la inmunidad
        Viraje a PPD+
        Respuesta es adecuada formación de granuloma (foco de Ghon) va a ver fibrosis
        Los bacilos van a estabilizarse
        Curación
        Estado de latencia
        Inmunosupresión
        Reactivación endógena
        Tuberculosis secundaria
        Tuberculosis secundaria progresiva
        Curación
        Reinfección exógena
      - Paciente no tiene las defensas adecuadas esta infección progresa
        Necrosis tisular y diseminación del bacilo
        Tuberculosis primaria progresiva
        Diseminación linfohematogena
        Tuberculosis miliar
        Tuberculosis extrapulmonar
PATOGENIA TUBERCULOSIS CUTANEA
- La mayoría de casos es por REINFECCIÓN
- PRIMOINFECCIÓN
  - Traumatismo previo
    - M. tuberculosis penetra a la piel
      - Incubación de 15 días
        Presencia de nódulo + linfadenitis y adenopatía regional
        Después de 3-8 semanas
        El nódulo se ULCERA
        Bordes irregulares, base indurada y hemorrágica, cubierta por costras adherentes
        Posteriormente de 2-5 meses
        Cicatrización
        Nuevas lesiones en la periferia
        Diseminación
TUBERCULOSIS CUTANEA FORMAS CRONICAS, PERSISTENTES, HABITADAS, NORMÉRGICAS
- TUBERCULOSIS COLICUATIVA
  - Conocida también como escrofulosis o escrofulodermia,
    - Variedad mas frecuente en México.
      - Niños y jóvenes, y predomina en las áreas de población más desprotegidas
        ETIOLOGIA
        Secundaria a tuberculosis de ganglios, huesos y articulaciones,
        TOPOGRAFÍA
        Sitios donde hay ganglios como las regiones supraclaviculares, axilas, ingles, unilateral o bilateral.
        Región esternal, codos, rodillas, maléolos, donde el hueso está muy superficial, casi bajo la piel
        MORFOLOGÍA
        Nódulos que sigue un trayecto linfático
        Se ulceran para dar origen a las lesiones goma
        Pus de color amarillo claro y espeso.
        Plastrón endurecido, con los orificios fistulosos, nódulos, gomas, abscesos, fríos
        Cicatrices deformantes, retráctiles,
        Piel eritematosa e infiltrada,
        SINTOMAS GENERALES
        Fiebre • Anorexia • Pérdida de peso • Astenia y adinamia • Se acompañan en ocasiones sintomatología de TBP activa
        DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
        Micetoma, Esporotricosis, Osteomielitis, Coccidioidomicosis, Actinomicosis cérvico-facial, Otras adenopatías
- TUBERCULOSIS VERRUGOSA
  - Es de reinfección exógena, a menudo inoculada en personas que manejan material contaminado
    - TOPOGRAFÍA
      - Partes distales de los miembros como en pies, manos y algunas veces en las nalgas,
        En el sitio de inoculación aparece el tubérculo anatómico (nódulo verrugoso)
        MORFOLOGÍA
        Placas verrugosas o vegetantes de tamaño variable circulares u ovales, bien limitadas,
        Superficie siempre es áspera, con costras melicericosanguíneas, anfractuosa hiperqueratósica con base infiltrada
        En algunas placas hay cicatrización central atrófica con crecimiento periférico
        Puede haber compromiso de los linfáticos superficiales
        Estasis linfática que ocasiona edema y más verrugosidades.
        DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
        Cromomicosis, Esporotricosis, Placas de verrugas vulgares, Linfaestasis verrugosa
- TUBERCULOSIS LUPOSA
  - Es una afección de reinfección endógena, aunque también puede ser exógena.
    - Más frecuente en niños y jóvenes,
      - TOPOGRAFÍA
        Clásica en cara: mejillas y dorso de nariz, disposición en “alas de mariposa”
        Otras: Pabellones auriculares, extremidades y tronco, mucosas nasal, oral y conjuntival
        MORFOLOGÍA
        Lesión fundamental es el nódulo pequeño llamado lupoma
        Se cubre de escamas y verrugosidades que lo ocultan,
        Se forman placas eritematosas, escamosas, verrugosas, circulares, bien limitadas, de crecimiento periférico y cicatrización central, y con tendencia a la ulceración.
        DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
        Esporotricosis, epiteliomas espinocelulares, leishmaniasis
- TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA
  - Variedad que casi ha desaparecido,
    - Se presenta en niños o jóvenes con tuberculosis avanzada y baja reactividad a los antígenos.
      - TOPOGRAFÍA
        Diferentes partes del cuerpo, en especial en el centro de la cara
        MORFOLOGÍA
        Pequeños nódulos rojizos, acuminados, a veces ulcerados y cubiertos de costras
        En esta variedad sí es posible encontrar bacilos en las lesiones.
- TUBERCULOSIS ULCEROSA
  - Es muy rara
    - Personas con TB pulmonar muy avanzada y con grave ataque al estado general
      - Localización típica: Periorificial
        Muy destructiva
        Puede afectar lengua con nódulo gomas
TUBERCULOSIS CUTANEA FORMAS HEMATOGENAS RECIDIVANTES, HIPERERGICAS, TUBERCULIDES
- Se van a presentar por TUBERCULIDES
  - Lesiones diseminadas y simétricas habitualmente.
    - Evolución será por brotes recidivantes
      - TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA O ERITEMA INDURADO DE BAZIN
        Predomina en mujeres mayores de 15-30 años
        Los brotes se presentan sobre todo en invierno
        TOPOGRAFÍA
        Piernas (cara posterior) será una dermatosis bilateral y simétrica
        MORFOLOGÍA
        Nódulos profundos de 1-3 cm de diametro, de evolución crónica y recidivante, muy dolorosos
        Su involución dejan zonas atróficas deprimidas que deforman poco a poco las piernas
        Puede producir estasis linfática que progresa a elefantiasis
        Hay lesiones en diferentes etapas; y cuando se ulceran dan la variedad de Hutchinson
        TUBERCULOSIS NÓDULO NECRÓTICA
        Es la llamada tubercúlide papulonecrótica de los sajones.
        Afecta principalmente a niños y jóvenes
        TOPOGRAFÍA
        Predilección por codos, rodillas, muslos, nalgas y tronco
        MORFOLOGÍA
        Nódulos de menos de 0.5 cm de diámetro, eritematovioláceos, con una zona necrótica central de color negruzco
        Deja una cicatriz varioliforme
DIAGNOSTICO
- BACILOSCOPIA
  - Visión directa del bacilo con técnicas de tinción
    - Ziehl- Neelsen o auramina
      - Es positivo: 1 o + x100c
- CULTIVO
  - Desarrollo optimo a temperaturas de 35-37°C y atmosfera enriquecida con CO2
    - Medios solidos a base de huevo coagulado: Löwenstein- Jensen. Semisintéticos: agar de Middlebrook y Cohn
      - Velocidad de crecimiento lenta: División en 18 h
    - EXAMEN HISTOPATOLOGICO
      - Formación de granulomas de tipo tuberculoide con la presencia de necrosis caseosa
        Presencia de linfocitos y de celulas gigantes multinucleadas.
- TECNICAS INMUNOLOGICAS Y BIOMOLECULARES
  - P. TUBERCULINA (MANTOUX):
    - Inyección intradérmica 0.1 ml de PPD (derivado purificado del antígeno proteico tuberculino)
      - La lectura del resultado se realizará a las 48-72 horas de inoculación
        Una reacción de 5mm o mas de induración se considera positiva:
        Contactos estrechos con un caso
        Personas VIH+ o que se sospecha que puedan serlo
        Personas con hallazgos radiológicos compatibles con tb previa y que no han recibido tx correcto
        Una reacción de 10 mm se considera positiva
        Adictos a drogas por vía parenteral
        Personas procedentes de países con alta prevalencia
        Niños menores de 4 años y en trabajadores sanitarios
        Una reacción de 15mm se considera positivo en el resto de la población
        MEXICO: NOM-TB+
        Población general: induración de 10mm o más.
        RN, desnutridos, personas VIH y con inmunocompromiso 5 o mas mm
  - ELISA (QuantiFERON-TB y ELISpot)
    - PCR
      - Amplificación de ácidos nucleicos
        ADA
        Pruebas MTBMDR
TRATAMIENTO
- Se deben administrar por lo menos 2 fármacos a los que sea sensible el germen para contrarrestar la resistencia a un solo fármaco
  - Se requiere un tratamiento prolongado debido a la lenta replicación del bacilo
- 1. Isoniacida
  - Inhibe la síntesis de la pared celular
    - 2. Rifampicina
      - Inhibe la síntesis del RNA
        3. Pirazinamida
        Actúa a nivel del metabolismo de la mitocondria, del ATP
        4. Estreptomicina
        Inhibe el metabolismo del RNA
        5. Etambutol
        Inhibe la síntesis de la pared celular
- TABLETAS
  -  Rifampicina 150mg  Isoniazida 75mg  Pirazinamida 400mg
    - CÁPSULAS
      - • Isoniazida 200mg • Rifampicina 150mg
        FASE INTENSIVA: 10 SEMANAS CON 4 TABLETAS DE LUNES A SABADO
        FASE DE SOSTEN: 15 SEMANAS CON 4 CAPSULAS JUNTAS 2 VECES POR SEMANA
- RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
  - a.. La resistencia natural
    - b. La resistencia adquirida o secundaria
      - c. La resistencia primaria
        AMIKACINA O CIPROFLOXACINO
CONTROL DEL TRATAMIENTO
- PREVENCION
  - Vacunación BCG
- Control clínico:
  - Mensual o en menor lapso cuando la evolución del enfermo lo requiera
  - Control bacteriólogo: (mensual)
    - Favorable: Baciloscopia (-) desde el 3er mes de Tx o antes y persista (-) hasta terminar las dosis requeridas
      - Desfavorable cuando persista (+) desde el 4to mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias (+) en meses consecutivos después de un periodo de negativización
    - Control radiológico
      - Complementario e indispensable al inicio y al final del Tx

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Description: Mind Map on TUBERCULOSIS CUTANEA, created by Mariana Becerril Gonzalez on 12/06/2021.
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