Pancreatite Crônica

Pancreatite Crônica

1. Fisiopatologia

   • Genéticos
     • Ativação enzimática precoce
   • Ambientais
     • Estresse oxidativo
       • Álcool
       • Formação de plugs proteicos ricos em Ca nos ductos
         • Hipertensão ductal
           • Isquemia ductal
             • Inflamação-reparação
               • Fibrose

2. Epidemiologia

   • Toxico-Metabólico
     • #1° Álcool: 6 a de exposição
     • Idiopática
       • Em extremos de idade, incidência vem diminuindo
       • Genética
         • CFTR, PRSS1
         • Autoimunes
           • Recorrentes
             • Obstrutiva
               • Obstrução ductal
                 • Por estenose ou Neoplasia
             • PA recorrente ou pós necrose pancreática
           • Tipo 1
             • Idosos, homens, extensão multiorgânica, com IgG4, recidiva
               • Associação IgG4
                 • Histologia linfoplasmocitário
                   • Imagem de pâncreas em salsicha
                     • Sorologia (IgG4 > 2x LSN)
                       • Outros órgãos (estenose biliar, parotidite)
                         • Resposta ao tto (prednisona 0,6 mg/kg)
           • Tipo 2
             • Jovens, extensão só em pâncreas, sem IgG4, rara recidiva
     • Tabagismo
     • Outras: hipercalcemia, falência renal crônica, HiperTG, medicamentosa

3. Clínica

   • Paciente típico
     • Homem, meia idade, etilista ou tabagista
       • + Dor em abdome superior de longa data
         • Com piora com alimentação ou ingesta alcoólica
         • Principal sintoma
         • Em faixa
   • Na emergência
     • Piora da dor
     • Esteatorreia
       • Aparece após 90% da perda do parênquima pancreático
     • Perda ponderal/desnutrição
   • Insuficiência pancreática
     • Exócrina
       • Diminuição de gordura, proteína e vitamina (A,D,E,K,B12)
         • Esteatorreia
           • Desnutrição/perda ponderal
     • Endócrina
       • Menos insulina = Diabetes
         • Menos Glucagon = Hipoglicemia

4. Diagnóstico

   • Laboratório
     • Vitamina e pré albumina
       • Avaliação nutricional
       • Hemograma
         • Anemia
         • Glicemia
           • Diabetes
           • Perfil hepático
             • Obstrução biliar
       • REDUÇÃO:
         • Albumina, Mg, B12, vit lipossolúveis
     • Amilase e lipase normalmente não se alteram
     • Perfil lipídico
       • HiperTG
       • Cálcio
         • IgG4, FAN
           • CFTR, SPINK-1, PRSS-1
             • Genética
           • Autoimune
         • Hiperparatireoidismo
   • Funcionais
     • Teste direto
       • Adm secretagogos como secretina ou colecistocinina e se coleta secreção duodenal (suco pancreático) através de EDA ou SNE
         • Positivo: detecta precocemente insuficiência pancreática exócrina
           • Negativo: invasivo, pouco acessível, difícil realização
             • Reservado para centros de pesquisa
     • Testes indiretos
       • Gordura fecal
         • Qualitativo (Sudam III)
           • Quantitativo (72h)
             • Padrão ouro
             • Positivo > 7g
           • Não é mais usado
       • Elastase fecal
         • + utilizado
           • 1 única amostra de fezes
             • <200 mcg/g sugere diagnóstico
   • Imagem
     • Raio x abdome
       • Calcificação
         • Baixa acurácia
     • USG abdome
       • Atrofia
     • TC
       • Escolha inicial: calcificações, atrofia, ductopatias e complicações
       • Limitação: ruim avaliação de ductos secundários; Baixa sensibilidade para estágios precoces;
     • RNM
       • = Colangiorressonância
     • USG endoscópico
       • MELHOR!

5. Epidemio

   • + em homens
     • 46-55 a
       • Álcool principal fator de risco
         • 50% tiveram PA antes

6. Conduta

   • Dor
     • Cessar etilismo e tabagismo
     • Adequação da dieta
     • Analgesia escalonada
       • Pregabalina em casos refratários
     • Suplementação enzimática
     • Casos refratários
       • CPRE
         • Para casos de estenoses e cálculos
       • Cirúrgico
         • Feito em 20% dos pacientes com PC
           • 50% por dor refratária e 50% por complicações
         • Opções
           • Derivações (Puestow): preserva parênquima pancreático
             • = Anastomose latero-lateral pancreatico-jejunal
           • Ressecções (Whipple): Subtotal > Total
           • Bloqueio nervoso de plexo celíaco
             • Reservado para pacientes com dor refratária sem condições ou indicações adequadas para outras técnicas cirúrgicas, sendo seus efeitos transitórios.
   • Insuficiência pancreática
     • Exócrina
       • Suplementação enzimática
         • Lipase + amilase + protease
           • 50.000 UI durante as principais refeições
             • 25.000 UI durante lanches
       • Reposição vitamínica
     • Endócrina
       • Hipoglicemiantes orais e/ou insulina

7. Complicações

   • Pseudocisto
     • 25% dos pacientes
       • Abordar apenas se complicações: dor refratária, rompimento, sangramento, infecção, obstrução
         • Trombose de veia esplênica
           • Aumenta hipertensão portal segmentar e produzir varizes gástricas isoladas
             • Tto: esplenectomia
               • Ascite pancreática
                 • Fístula por lesão de ducto pancreático
                   • Amilase do LA >1000
                     • Tto: jejum, paracentese e octreotide
                       • Pseudoaneurisma
                         • Corrosão arterial - massa pulsátil, HDA
                           • Diag por radiologia ou endoscopia