Abordaje inicial de intoxicaciones/Toxíndromes

Abordaje diagnóstico
1. Criterios diagnósticos
  1. Antecedente de exposición
    1. Reconocer en el paciente la exposición a algun tóxico, mediante una relacion causa efecto
  2. Sospecha clínica
    1. Interrogatorio dirigido y rápido en pocos minutos frente a un paciente grave, mas exploración física
    2. -Niño <5 años, paciente prevamiente sano, presencia de un cuadro súbito, "raro", con manifestaciones difíciles de explicar con claridad mediante el diagnóstico de una patología específica, pacientes cuyo cuadro mejora con rapidez en un tiempo que no coincide con lo esperado
      1. más
        Convulsiones, TCE, depresión o excitación neurológica, alteración cardiovascular, uso de drogas de abuso, falla multiorgánica
        Conformación de un toxíndrome
  3. Prueba de respuesta terapéutica
    1. Se administra un tratamiento considerado antídoto específico, y se obtiene una respuesta esperada, ésta apoya el diagnóstico
  4. Pruebas de laboratorio
    1. Determinación en algún fluido o tejido donde se reporten concentraciones tóxicas de alguna sustancia, para establecer un diagnóstico y plan terapéutico cuya decisión depende de los valores séricos del tóxico
      1. Nunca pedir "marchas toxicológicas". Es preferible que bajo sospecha clínica se solicite una o varias determinaciones dirigidas
    2. BH, QS, PFH, Gasometría, electrólitos séricos, imagenología
      1. Permiten conocer el estado en que se encuentra el paciente en sus diversas variables según el tóxico
Toxíndromes
1. Anticolinérgico, atropínico
  1. Manifestaciones: Taquicardia, midriasis, hipertermia, rubicundez, piel seca, distensión abdominal, retencion urinari, alucinaciones, hipertensión, visión borrosa, agitación, convulsiones, coma
  2. Causas: Atropina y atropínicos, escopolamina, benzotropina, antihistamínicos de primera generación, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, diciclomina
2. Colinérgico, anticolinesterásico
  1. Clínica: Bradicardia, miosis, sialorrea, lacrimacion, rinorrea, broncorrea, dificultad respiratoria, vómitos diarrea, fasciculaciones musculares, alteraciones neurológicas
  2. Causas: Órganosfosforados, carbamatos, neostigmina, piridostigmina, fisostigmina, colinomiméticos (carbacol, metacolina, colina)
3. Hipnosedante
  1. Clínica: Somnolencia, bradilalia, bradipsiquia, ataxia, depresión respiratoria, coma
  2. Causas: Benzodiacepinas, fenobarbital, alcohol, gamahidroxibutirato, gamabutirolactona, carisoprodol, etomidato
4. Opiáceo
  1. Clínica: Miosis, pupilas puntiformes, depresión respiratoria, depresión neurológica
  2. Causas: Morfina y derivados
5. Extrapiramidal
  1. Clínica: Distonía cervical. buco lingual, de extremidades, opistótonos, crisis oculogiras (extrapiramidalismo)
  2. Causas: Metoclopramida, haloperidol, y otros neurolépticos
6. Simpaticomimético
  1. Clínica: Taquicardia, hipertensión, agitación, hipertermia, diaforesis y pupilas dilatadas
  2. Causas: Cocaína, anfetamina, anfetaminoides, cafeína, salbutamol, teofilina, inhibidores de MAO
7. Hipermetabólico
  1. Clínica: Hipertermia, agitación, deshidratación, hiperpnea (acidosis metabólica, convulsiones
  2. Causas: Salicilatos
8. Meta hemoglobinopático
  1. Clínica: Manifestaciones de hipoxia (cefalea, aturdimiento, dificultad para concentrarse, convulsiones, taquicardia, arritmias, dificultad rspiratoria), coloración "achocolatada" de mucosas y piel
  2. Causas: Sustancias metahemoglobinizantes: anilina, nitritos y nitratos, cloratos.
9. Cardiotóxico
  1. Clínica: Arritmias diversas, choque, alteraciones neurológicas
  2. Causas: Calcio antagonistas, beta-bloqueadores, digoxina, antidepresivos tricíclicos, fosfuros, fluoracetato de sodio
Tratamiento
1. Servicios de urgencia
  1. A. Vía aérea permeable B. Ventilación pulmonar adecuada C. Circulación D. Eliminación del tóxico
    1. Hipotermia: Paciente en medio cálido, cobiajrlos
    2. Hipertermia: Medios físicos, evitar medios químicos
    3. Deshidratación: Hidratar por VO o IM
    4. Convulsiones: Verificar glucemia y/o administrar benzodiacepinas o barbitúricos
    5. Coma: Estabilización y explorar para reconocer otro tóxico y corregirlo
    6. Acidosis metabólica: Tratar causa y administrar bicarbonato de sodio
    7. Arritmias cardiacas: Usar antiarrítmico de elección para el tipo de arritmia presente
    8. Taquicardia supraventricular: Administrar adenosina y/o reversión con descarga eléctrica
    9. Taquicardia ventricular: Administrar xilocaína
2. Destoxificación
  1. Objetivo: Evitar que los tóxicos se absorban a partir de la vía de entrada, eliminar del cuerpo aquellos que se absorbieron o bien contrarrestar sus efectos mediante antídotos
    1. Medidas para limitar la absorción
      1. Lavado de piel y conjuntivas
        Retirar ropa y lavar con jabón y agua abundante por 15 minutos, sin olvidar anexos
        El lavado de mucosas con agua corriente o sol. salina isotónica a chorro por 15 min.
      2. Descontaminación gastrointestinal
        Lavado gástrico: Primeras 4 o 6hr. No en cáusticos e hidrocarburos
        Carbón activado: Indicado en cualquier intoxicación por vía oral. No en cáusticos ni hidrocarburos. Dosis 1g/kg, adolescentes 50g diluidos en una relación de 1/5
        Se debe administrar una dosis de catártico salino de 250-750mg/kg para evitar estreñimiento
        Catárticos: Aumentan el tránsito intestinal evitando la absorción. Debe darse siempre con carbón activado
        Sulfato de sodio y sulfato de magnesio 250-750mg/kg, sorbitol 30% 0.5-1g/kg, manitol 20% 4ml/kg
        Irrigación intestinal total: En altas cantidades de medicamentos con capa entérica o liberación prolongada. Uso en ingestas de plomo, zinc, hierro y paquetes de cocaína o heroína
        Emesis: No debe ejecutarse cuando el paciente se encuentra ya en un ámbito hospitalario
    2. Medidas para eliminar tóxicos absorbidos
      1. Diuresis forzada
        Administración abundante de líquidos (3-3.5L/m2) para producir diuresis 3-6 mL/kg/hr. Se puede administrar diuréticos como manitol o furosemide
        La administración de una sustancia alcalina (bicarbonato de sodio) , alcalinizará la orina y aumentara la eliminación de sustancias ácidas débiles. Administrar sustancia acida (ácido ascórbico) para acidificar la orina con tóxicos básicos débiles
        Se usa en:
        Diuresis forzada neutra: Litio, paraquat, talio, amanitinas
        Diuresis forzada alcalina: Fenobarbital, salicilatos, metotrexate
        Diuresis forzada ácida: Anfetaminas, fenciclidina, quinina, quinidina
      2. Diálisis
        El tóxico debe ser dializable. La hemodiálisis es más efectiva
      3. Hemoperfusión
        Hacer circular la sangre a través de dispositivos de carbón activado
      4. Exanguinotransfusión
        Es útil en algunos problemas inducidos por el tóxico
      5. Diálisis gastrointestinal con carbón activado
        Administración repetida de dosis de carbón activado para formar una columna a lo largo del tracto gastrointestinal en la cual se adsorberán los tóxicos que durante su cinética sean secretados en las secreciones gastrointestinales. Dosis: 0.250 g/kg/hr
    3. Terapia antidotal
      1. Para benzodiacepinas
        Flumazenil a 0.01mg/kg IV en un lapso de 15seg.
      2. Para acetaminofen
        N-acetil cisteína 300mg/kg IV en 21hrs. Efectvo durante las primeras 8hrs postingesta
        Hasta 24 hrs postingesta usar:
        Niños <20kg: 150 mg/kg N-acetilcisteína en 3 mL/kg 5% glucosa en 15 min. Seguidos de 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 4 h. Seguidos por 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 8 h. Seguidos por 50 mg/kg en 7 mL/kg 5% glucosa en 8 h
        Niños >20kg: 150 mg/kg N-acetilcisteína en 100mL 5% glucosa en 15 min. Seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 4 h. Seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 8 h. Seguidos con 50 mg/kg en 250 mL 5% glucosa en 8 h. Se puede diluir en bebidas gaseosas u jugo de frutas.
      3. Para anticolinérgicos
        Salicilato de fisostigmina dosis de 0.02 mg/kg i.v. en niños sin sobrepasar de 0.5 mg, pudiendo repetir dosis en 10 a 15 minutos hasta una dosis total de 2 mg en niños.
        No usarse en intoxicación por anticolinérgicos relacionada con antidepresivos tricíclicos
      4. Para opiáceos
        Naloxona dosis usual es de 0.1 mg/kg desde el nacimiento hasta los 20 kg, recomendándose al menos 2 mg en mayores de 20 kg,
      5. Para antidepresivos tricíclicos
        Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg/dosis, IV, cada 4-6 h.
      6. Para sulfonilureas
        Bolos de dextrosa al 25% 2-4 mL/kg en lactantes y dextrosa al 50% 1 a 2 mL/kg en ni os mayores de 24 meses
      7. Para anticolinesterásicos (carbamatos y órganofosforados)
        Atropina para efectos muscarínicos, dosis 0.05-0.1 mg/kg, IV, repetir cada 5, 10 o 15 min
      8. Por picadura de alacrán o mordedura de araña (loxosceles, lactrodectus) o crótalos (cascabel)
        Faboterapia
        Constituidos por los fragmentos FAB de las inmunoglobulinas y que son utilizados en envenenamientos por animales de ponzoña.

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