Exacerbación de EPOC

Exacerbación de EPOC

1. Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad.

   • Se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios.
   • Son eventos complejos relacionados con incremento de la inflamación local y sistémica, aumento de la producción de moco y un marcado atrapamiento aéreo.
     • Etiología
       • Virus
         • Rinovirus, Parainfluenza, Influenza, Coronavirus, Adenovirus, Virus respiratorio sincitial.
       • Bacterias
         • Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa
       • Organismos atípicos
         • Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
       • Polución ambiental
         • Ozono, Partículas ≤ 10 μm de diámetro Dióxido de sulfuro Dióxido de nitrógeno

2. En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/año.

   • Fracaso terapéutico: Empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional.
     • La recuperación media después de experimentar una agudización es de aproximadamente 2 semanas.
   • Recaída: Se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.
   • Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas.
     • Precoces entre 4 y 8 semanas tras el episodio anterior,
     • Tardías si aparecen después de este intervalo de tiempo.

3. La sospecha clínica de una agudización de EPOC se establecerá cuando se den los siguientes 3 criterios:

   • 1. Diagnóstico previo de EPOC.
     • 2. Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios.
       • Aumento de la disnea respecto a la situación basal, aumento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración.
         • Para valorar el grado de disnea utilizar la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).
       • 3. No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas.
         • Tratamiento Farmacológico
           • Broncodilatadores
             • Optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia
               • Para administrar los fármacos inhalados durante la agudización, se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara de inhalación o nebulizadores.
               • Salbutamol de 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o Terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).
                 • Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio, de 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
                   • Corticoides inhalados: Budesonida nebulizada a dosis altas (2 mg, 3 o 4 veces al día).
                     • Corticoides sistémicos 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona o equivalentes durante 5 días.
           • Criterios de Anthonisen
             • Aumento de disnea
             • Purulencia en el esputo
             • Aumento del volumen del esputo
             • Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg c/8 h 7 días Moxifloxacino 400 mg cada 24 h Oral 5 días Levofloxacino 500 mg cada 12-24 por 7 días Ciprofloxacino 750 mg cada 24 h cada 12 h por 10 días Ceftrixona 1-2 g cada 12-24 h por 7 días Cefotaxima 1-2 g cada 6-8 h por 7 días Ceftazidima 2 g cada 8 h por 7 días Cefepima 2 g cada 8 h por 7 días Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6 h por 7 días Imipenem 0,5-1 g cada 6-8 h por 7 días Meropenem 0,5-1 g cada 6-8 h por 7 días
             • Antibioticoterapia
         • Tratamiento NO Farmacológico
           • Administración de oxígeno suplementario
           • Rehabilitación pulmonar precoz
           • Soporte ventilatorio
             • VMNI
             • VMI

4. Valorar la gravedad de la agudización

   • Índice DECAF (disnea basal, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular).
     • Aproximación diagnóstica
       • Pulsioximetría
       • Gasometría arterial
       • Radiografía de tórax
       • EKG
       • Cultivo de esputo
         • Está indicado en pacientes con frecuentes agudizaciones, en los que presenten fracaso terapéutico o en agudizaciones que precisen ventilación mecánica.
   • Agudización leve
     • No se debe cumplir ningún criterio
   • Agudización moderada
     • Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: FEV1 basal < 50%, comorbilidad cardíaca no grave, historia de 2 o más agudizaciones en el último año.
   • Agudización grave
     • Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Disnea 3-4 de la escala mMRC, cianosis de nueva aparición, utilización de musculatura accesoria, edemas periféricos de nueva aparición, SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg, acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35), comorbilidad significativa grave, complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca)
   • Agudización muy grave
     • Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Parada respiratoria, disminución del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica, acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).