ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

   • - são caracterizados como doenças arteriais onde há ↑de pelo menos 50% do diâmetro arterial normal - local + comum de ruptura: retroperitônio - aneurisma + comum: de aorta abdominal (AAA) - o hematoma formado contém a hemorragia por algumas horas
   • CLASSIFICAÇÃO
     • Verdadeiros - a dilatação envolve as três camadas histológicas do vaso ● SACULARES - dilatação assimétrica, só de um lado da artéria ● FUSIFORMES - dilatação simétrica, de ambos os lados Falsos (Pseudoaneurismas) – ocorre rupturas na túnica íntima da parede do vaso e o sangue fica retido nestas túnicas entre a íntima e a adventícia. Este tipo não é classificado como um aneurisma propriamente dito e sim como uma dissecção aneurismática ou um hematoma dissecante já que se trata de uma colação hematogênica na parede vascular.
   • FISIOPATOLOGIA
     • Fatores genéticos e imunológicos propiciam o desencadeamento de um processo inflamatório na região do vaso aórtico (produção de citocinas inflamatórias) → o vaso aórtico sofrerá um processo degenerativo de suas fibras elásticas → haverá ↓ da sua complacência, o que permitirá que ocorra a dilatação
   • DIAGNÓSTICO
     • - confirmado por US - na suspeita clínica, não é necessário realizar exames, indicando-se laparotomia imediata, sendo a reanimação feita no bloco cirúrgico. INSPEÇÃO – massa, sinais hemorrágicos PALPAÇÃO
   • FATORES DE RISCO
     • - Idade avançada (pessoas acima de 65 anos) - sexo masculino - tabagismo: é o fator de risco modificável mais fortemente associado ao desenvolvimento de AAA, maior expansão e maior risco de ruptura – cerca de 90% dos pacientes com AAA têm história de uso de tabaco. Outros fatores de risco são obesidade e consumo elevado de álcool. - aterosclerose sistêmica (principal causa) - hipertensão, obesidade - DPOC - história familiar de AAA - existência de outros aneurismas de grandes artérias (ilíaca, femoral, poplítea). - doença pulmonar obstrutiva crônica - síndrome de Marfan/ síndrome de Ehlers-Danlos.
   • TRATAMENTO
     • CLÍNICO
       • Clínico – conduta inicial - manejo clínico conservador em pacientes s/ indicação cirúrgica: visando à redução dos fatores de risco: cessação do tabagismo acompanhamento rotineiro por meio de US controle de fatores de risco cardiovascular como: hipertensão arterial e dislipidemia - estabilização hemodinâmica do paciente drogas vasoativas, reposição de líquidos e eletrólitos
     • CIRURGICO
       • - Cirurgia de Emergência com Expansão Volêmica para pacientes: • Aneurismas com diâmetro > 5,5cm; • Presença de aneurismas saculares; • Crescimento do aneurisma > 5mm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano; • Pacientes sintomáticos; • Pacientes que apresentem complicações (como embolização distal) ou ruptura do aneurisma. via cirúrgica aberta → incisão mediana abdominal com a posterior substituição do segmento aórtico doente por um enxerto bifurcado (endoprótese) via endovascular (menor índice de mortalidade e morbidade) → colocação de componentes de enxerto modulares, distribuídos pelas artérias ilíacas ou femorais, para alinhar a aorta e excluir o saco aneurismático da circulação
   • QUADRO CLÍNICO
     • ● AAA INTACTO - em geral, assintomático - diagnóstico por muitas vezes é acidental por meio de exames de imagem ou por uma causa não relacionada ao aneurisma em si; - O aparecimento de sintomas pode ser um sinal de expansão rápida do aneurisma, de compressão de estruturas ou decorrente de aneurismas inflamatórios/ infecciosos. Sintomas possíveis - dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotensão e massa abdominal pulsátil durante a palpação (na região supraumbilical e na linha mediana) - dor intensa nos flancos ou no dorso - Isquemia de membros (aguda ou crônica) - Febre - Mal- estar - Náuseas e vômitos, quadros de saciedade, sintomas urinários (sintomatologia inespecífica como sintomas compressivos, por causa da compressão de órgãos adjacentes à porção aórtica em que se localiza o aneurisma)
     • ● AAA Rompido - tríade: dor súbita dorsal e abdominal, intensa, mal caracterizada, difusa hipotensão massa abdominal pulsátil - Alguns outros fatores de risco associados à expansão e ruptura são: uso de tabaco, hipertensão, história de transplante cardíaco ou renal, diminuição do volume expiratório forçado (VEF1), sexo feminino, aneurisma sacular e uso de fluoroquinolonas. - maior taxa de mortalidade por choque - Grey-Turner positivo
   • EXAMES LABORATORIAIS
     • Não são necessários rotineiramente; Porém, em pacientes com sintomas sistêmicos (perda de peso, febre, mal-estar) deve-se realizar hemograma e VHS para avaliar possível causa inflamatória ou infecciosa.
   • EXAMES DE IMAGEM
     • US - confirmar diagnóstico e acompanhar os pacientes que ainda não possuem indicação cirúrgica, - identifica a presença do aneurisma e estima o seu diâmetro, e vê se tem ou não trombos na sua parede - excelente método de triagem (AAA sintomático)
     • AngioTC - riqueza de detalhes, melhor custo-benefício-tempo - escolhido p/ planejar a cirurgia - é possível ver o diâmetro do vaso aneurismático com mais exatidão, identificar a presença de trombos, calcificações e doenças arteriais oclusivas concomitantes, as relações topográficas do aneurisma e acometimento de vasos vitais adjacentes - Nos casos de rotura, pode-se topografar o local de ruptura, avaliando-se o mecanismo de bloqueio do extravasamento de sangue, como a presença de coágulos ao redor do ponto de ruptura.
     • Arteriografia - identifica ruptura, a dimensão geral do aneurisma, mas não capta tantas riquezas de detalhes

2. - quadro decorrente de sangramento intra-abdominal espontâneo (excluindo sangramentos de origem traumática, pós-op e procedimentos abdominais espontâneos) - + frequentemente associado ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos (ex biopsias hepáticas) - mulher em idade fértil: ponderar gravidez ectópica rota

3. ETIOLOGIA

   • - Ruptura de tumores e aneurismas das artérias viscerais (artéria esplênica é a + comum); - Sangramento por causas ginecológicas e obstétricas, como gravidez ectópica rota, cisto de ovário hemorrágico e endometriose - Aneurisma de aorta abdominal roto - Sangramento de foco indeterminado

4. FATORES DE RISCO

   • - Uso de AINES, anticoagulantes orais, heparina - Pacientes com INR (indicador de coagulação sanguínea) > 4,5 - Mulheres em idade fértil - Arteroscleose e Hipertensão arterial - Coagulopatias

5. QUADRO CLÍNICO

   • - dor abdominal, súbita, difusa, com variação de leve a alta intensidade → não há se contratura muscular no hemoperitônio visto que o sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal - palidez intensa, hipovolemia acentuada (mostrando um rápido comprometimento hemodinâmico) → é comum sinais de choque hipovolêmico - hipotensão, taquicardia, choque hemorrágico, taquisfigmia (pulso fino) - sinais de irritação peritoneal - visceromegalias - massa palpável pulsátil ou não (aneurisma) - agitação - ↓ débito urinário

6. DIAGNÓSTICO E EXAME FÍSICO

   • - VCM, massas pulsáteis - ausculta: buscar sopros indicativos de estreitamento do lumen da artéria renal ou aorta (observar foco aórtico, na trajetória da aorta) - RHA podem estar ↓ ● EXAME FÍSICO Sinal de Cullen – equimose na cicatriz umbilical → sangramento intraperitoneal Sinal de Gray-Turner – equimose nos flancos → sangramento retroperitoneal Sinal de Lafond – dor referida no ombro Sinal de Kehr – dor referida na região infraescapular → por irritação do nervo frênico

7. EXAMES LABORATORIAIS

   • - ↓progressiva dos níveis hematimétricos (Ht e Hb) - Leucocitose → decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. - Estudo global da coagulação - Contagem do número de plaquetas é obrigatória; atividade da protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina (útil p/ diagnóstico e orientação do tratamento - Teste de gravidez se suspeita for gravidez ectópica rota (suspeitar em mulheres com idade fértil

8. EXAMES DE IMAGEM

   • ● USG - Rápido e de fácil acesso - Observa liquido na cavidade ● TC - Observa foco do sangramento ● VIDEOLAPAROSCOPIA - Indicação nos doentes com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja correção cirúrgica é viável por esse método de acesso. - Nas doenças ginecológicas agudas, a videolaparoscopia é capaz de confirmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes com hemorragia do corpo lúteo.

9. TRATAMENTO

   • Conduta Expectante - casos de hematomas pós-operatórios estáveis; - em pacientes em uso de anticoagulantes, a princípio, com suspensão de anticoagulação Caso Contrário: - cirurgia imediata - arteriografia pode ser terapêutica em alguns casos