Doenças Orificiais

Doenças Orificiais

1. Doença Hemorroidária

   • Interna
     • Quadro Clínico: Sangramento Vivo, indolor de pequena quantidade. Pode estar associada a um prolapso. Sensação de pressão retal
       • Complicação: estrangulamento
         • Tratamento: analgesia, amaciante de bolo fecal, banho de assento, anestésico tópico, ciurgico (se dor importante)
     • Acima da linha Pectínea, cobertas por mucosa (inervação visceral- não sente dor). Cor: rosadas
     • Classificação/ Tratamento
       • Grau I: somente sangramento
         • Dieta (aumento da ingesta de fibras e água)
       • Grau II: sangramento + redução espontânea
         • Dieta e Ligadura (procedimento ambulatorial e não necessita sedação)
       • Grau III: Sangramento + redução manual
         • Dieta, Ligadura (se não responder ao tratamento- cirurgia)
       • Grau IV: Sangramento + Irredutível
         • Dieta e Cirurgia
     • Exames complementares
       • Colonoscopia- Padrão ouro (pacientes com fatores de risco e > 50 anos
       • Retosigmoidoscopia flexível (paciente sem fatores de risco)
     • Tratamento cirúrgico
       • Hemorroidectomia (padrão ouro)
         • Técnica de Milligan Morgan: aberta, deixa cicatrizar por segunda intenção
         • Técnica de Ferguson: fechada, complicação (estenose anal).
         • Semi fechada: cicatrização mais rápida e menos complicações PO
         • Obando: ligadura cirúrgica
       • Anopexia mecânica (PPH)
         • Menor dor PO, retorno ao trabalho mais precoce
       • Ligadura Guiada por Doppler (TDH)
         • Melhor para 2º e 3º grau, não tem dor no PO
       • Complicações PO
         • Retenção urinária, sangramento, dor, estenosa anal, incontinencia
   • Externa
     • Quadro Clínico: Assintomáticos , edema local, irritação e prurido
       • Tratamento: expectante (não deixar o paciente fazer força), fezes amolecidas, não usar papel higiênico.
     • Abaixo da linha pectínea, cobertas por anoderma/pele (inervação somática- sente dor). Cor: arroxeadas
     • Complicação: trombose
       • Quadro Clínico: Dor intensa em região anal, contínua, que piora a evacuação. Nodulação perianal constante. Sangramentos (necrose e ulceração)
       • Tratamento
         • 48-72h: hemorroidectomia
         • Após 72H do inicio dos sintomas: Tratamento clínico (banho de assento, amaciador de bolo fecal, analgesia)
   • Deslizamento das camadas mucosa e submucosa por perda de sustentação
   • Anamnese, pesquisar sinais e sintomas de alarme, historia familiar e realizar inspeção, toque retal e anuscopia

2. Plicoma Anal

   • Tecido redundante na margem anal. Oriundo de uma reabsorção de hemorróidas externas trombosadas
   • Quadro Clínico: Dificuldade de higiene, edema e dor local durante o esforço
   • Tratamento: expectante
     • Indicação de cirurgia: dificuldade de higiene, quadros repetitivos de edema e dor local, estético.

3. Fissura Anal

   • Ulceração longitudinal distal a linha pectínea
   • Fisiopatologia: menor irrigação da região posterior do anus, hipertonia esfincteriana
   • Locais mais comuns: posterior (90%) e anterior
   • Fator desencadeante: fezes endurecidas
   • Quadro clínico: Dor a evacuação (intensa, "rasgante") que persiste por horas. Sangramento anal (visto no papel higiênico).
   • Fissuras que necessitam investigação: várias fissuras, fissuras indolores (Crohn), Fora da linha média, fissuras que não cicatrizam com o tratamento
   • Diagnóstico: inspeção, toque retal e anuscopia
   • Classificação
     • Aguda ( menos de 6 semanas): base rasa, bordas finas, não visualiza o EAI
       • Tratamento: orientações dietéticas, banho de assento, AINE, Anestésico tópico
     • Crônica (mais de 8-12 semanas): Base funda, bordas elevadas e duras, visualização do EAI.
       • Tríade: Plicoma Sentinela, Fissura anal, Papila hipertrófica
       • Tratamento: Orientações dietéticas (deixar as fezes moles), diminuir a hipertonia esfincteriana
   • Exames complementares
     • Retosigmoidoscopia
     • Colonoscopia (se tiver fatores de risco)
     • Manometria Anorretal (pré cirurgico)
   • Tratamentos: Dilatação Anal, Esfincterotomia Lateral Interna (ELI), Avanço de Retalho, Esficterotomia Química (isorsobida, nifedipina, diltiazen), Toxina Botulínica
     • Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) (PADRÂO OURO), Complicação: Incontinencia
     • Esficterotomia Química (bloqueadores dos canis de cálcio). Fazem o relaxamento do esfíncter, melhor como terapia tópica do que oral.

4. Abscesso Anorretal

   • Causa: Infecção Criptoglandular inespecífica (obstrução do ducto, estase e proliferação bacteriana)
   • Fatores Predisponentes: trauma local (fezes endurecidas)
   • Classificação
     • Perianal (mais comum): está bem na borda do anus, é superficial. Tem abaulamento, flutuação e fica vermelho.
     • Isquioanal: está mais profunda , não abaula, não tem sinais de flutuação. O Pct terá um endurecimento perianal mais para o lado do glúteo
     • Supra elevador (mais raro): geralmente oriundos de infecções intraabdominais. Não se deve drenar para baixo e sim para dentro.
     • Interesfincteriana: fica entre os esfíncteres
     • Submucoso
   • Quadro Clínico: Dor anal constante, de forte intensidade, pulsátil, Secreção, Febre, Abaulamento Local.
   • Tratamento (SEMPRE CIRURGICO): Drenar
     • Indicação de Antibioticoterapia: uso de próteses, celulite extensa, DM, Imunossuprimidos, Sepse

5. Fístula Perianal

   • Secundário a abscesso anorretal. Comunicação da pele com canal anal ou reto.
   • Classificação
     • Interesficnteriano (mais comum e mais simples): só pega o esfincter interno
     • Transesfincteriana (mais complicada): pega os 2 músculos
     • Supraesfincteriana: tem maior risco de incontinencia
     • Extraesfincteriana (mais raro): é a pior
   • Diagnóstico: inspeção (tecido de granulação com saída de pus)
   • Toque retal e anuscopia: serve para identificar o orifício interno
   • Quadro clínico: saída de secreção que mancha cueca. Prurido (as vezes). Presença de caroço no anus (orifício externo)
   • Regra de GODSAL: ajuda a identificar o orifício interno
     • Todo orifício externo que estiver anterior, segue-se um trajeto radial e é onde estará o orifício interno
     • Todo orifício externo localizado posteriormente, drena para linha média posterior
   • Exames complementares: Retosigmoidoscopia, Colonoscopia (sinais e sintomas sugestivos de DII, fístulas múltiplas ou recorrentes), USG Endorretal. Ressonância magnética (RNM) e fistulografia: envolvimento dos esfíncteres, sepse oculta , avaliar trajeto da fístula.
   • Tratamento: Cirúrgico
     • Fisutulotomia (mais usado): acha o orifício interno, abre-se o trajeto da fístula e faz-se a curetagem. Deixa cicatrizar por segunda intenção.
     • Avanço de retalho: usada em pct com muita musculatura envolvida, ao invés de cortar o trajeto corta-se o retalho . Taxa de recorrência maior.
     • Setton: é um fio que amarra o músculo e fibrosa o caminho da fístula.
     • Cola de Fibrina: fibrinogênio e trombina são colocadas dentro do trajeto da fístula.
     • Plug: é um plug que se coloca no trajeto.

6. Fístula pilonidal

   • Não é uma patologia proctológica. É uma infeção que ocorre no subcutâneo na região sacrococcígea, no sulco interglúteo.
   • Quadro Agudo: apresenta-se como abscesso. Tratamento: Drenagem
   • Quadro crônico: forma uma fístula. Tratamento: Cirúrgico
     • Iremos ver: orifício na linha média coberto de tecido epitelial. Orifício de drenagem (localizado mais lateralmente) com tecido de granulação. Pelos entrando dentro do orifício

7. Neoplasias do Canal Anal

   • Carcinoma de Células Escamosas (CEC)
     • Corresponde a 75%. Mulheres > Homens
     • Subtipos
       • Células transacionais
       • Basaloide
       • Cloacogenicos
     • Fatores de risco
       • Infecção pelo HPV
       • Números de parceiros sexuais , sexo anal, infecção pelo HIV, DSTs
       • Tabagismo , imunossupressão, radioterapia
       • Fístulas anais crônicas , doença de Crohn
     • Quadro clínico:
       • sangramento, Dor, prurido, mucorréia, alteração do hábito intestinal , tenesmo .
       • AVANÇADO: incontinência, fístula vaginal , sintomas obstrutivos
     • Exame Proctológico
       • Massa, nódulo, ulcera profunda
       • Invasão da parede intestinal ou da parede perianal (50%)
       • Disseminação para linfonodos inguinais
     • Diagnóstico
       • BIÒPISA + inspeção, toque retal (massa endurecida, ulcera profunda), Anuscopia
     • Estadiamento
       • Local: profundidade de invasão e linfonodos periretais. USG Endoanal, RNM de pelve.
       • Colonoscopia: Lesões sincrônicas
       • Metástase a distancia: TC de Abdome, RX de Tórax
     • Tratamento
       • Excisão local isolada: tumores superficiais em estágio precoce, se menor que 2cm
       • Protocolo de NIGRO (PADRÂO): Radioterpia + Quimioterapia. 5 Fluoracil + Mitomicina C.
       • Cirurgico
         • Indicação de Abdomino perineal de Reto: incontinencia necessitando colostomia. Não responsivos ao protocolo de nigro.
         • Linfadenectomia inguinal; se persistencia de linfonodos aumentados após quimio/radioterapia
   • Adenocarcinoma de Canal Anal
     • Idade: 59 a 71 anos
     • Mais Agressivos que o CEC
     • Correspondem a 3 tipos: zona de transição reto x canal anal; base das glândulas anais; fístula anorretal crônica.
     • Quadro clínico (igual ao CEC): sangramento, Dor, prurido, mucorréia, alteração do hábito intestinal , tenesmo .
     • Diagnóstico (igual ao CEC( : Biópsia