Puerperio patológico

Puerperio patológico

1. HEMORRÁGICO

   • Pérdida de sangre de más de 500 ml en un parto vaginal o más de 1 L en cesárea
     • Es la primer causa de mortalidad materna
   • Se clasifica en:
     • Hemorragia postparto temprana
       • Dentro de las primeras 24 hrs postparto
     • Hemorragia postparto tardía
       • Después de las 24 hrs postparto y hasta 6 sem postparto
     • De acuerdo a su gravedad
       • Leve 500 - 1000 ml
       • Moderada 1000 ml - 2000 ml
       • Severa >2000 ml
   • Etiología
     • Atonía uterina
       • 1ra causa (50% de los casos) El miometrio no puede contraerse, hay sangrado brillante no doloroso y útero blando
       • Desgarros obstétricos
         • 20% de los casos, por episiotomías o laceraciones, la hemorragia es persistente y hay que revisar el canal de parto
         • Retención de tejido placentario
           • 5-10% de los casos, acretismo placentario (acreta, increta, percreta), la hemorragia se da tras la expulsión de la placenta
           • Defectos de la coagulabilidad
             • Menos frecuente
   • Manejo de la hemorragia
     • Quirúrgico
       • Oclusión de la aorta por presión
       • Ligadura de la arteria uterina
       • Histerectomía
     • Exploración uterina manual
       • Compresión y masaje uterino bimanual durante 20 o 30 min
     • Reposición de la volemia
       • Más uterotónicos (oxitocina 20 a 40 U/L con solución cristaloide)
       • Legrado (Retrasar a menos que el sangrado sea incontrolable mediante compresión y masaje solos)
     • Taponamiento uterino
       • Con 4.5 m de gasa de 10 cm
       • Inflar balón de Bakri hasta 800 ml

2. TROMBÓTICO

   • Formación o presencia de un coágulo que afecta la circulación arterial o venosa
     • Distintos tipos de trombosis:
       • Enfermedad tromboembólica venosa
         • Incluye trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar y trombosis de la vena ovárica
       • Trombosis venosa profunda
         • Patología que forma coágulos o trombos en el interior de una o más venas, más frecuente en extremidades inferiores
       • Tromboembolia pulmonar
         • Consecuencia de obstrucción trombótica en el árbol vascular pulmonar por un trombo, en el embarazo los trombos se originan comúnmente en vasos iliacos
   • Trombosis venosa profunda
     • Triada de Virchow
       • Estasis venosa
       • Daño endotelial
       • Hipercoagulabilidad
     • Cuadro clínico
       • 50% asintomática
       • Sospecharse si hay edema en miembros inferiores (frecuente del lado izq), cambios de coloración (palidez, cianosis, flictenas o necrosis), cambios de temperatura
       • Signo de Homans (Dolor originado en la pantorrilla con dorsiflexión del pie con la pierna en extensión), de Olow (Dolor al oprimir los músculos de la pantorrilla) y de Pratt (Aparición de venas centinela en los dos tercios superiores de la pierna afectada)
     • Localización
       • Trombosis femoropopítlea, ileofemoral, de la vena cava inferior y en la región infrapopítlea
     • Diagnóstico
       • Imagen
         • USG Doppler con compresión venosa
       • Laboratorios
         • Dímero D elevado
           • No específico
       • Resonancia magnética
         • Venografía de contraste
     • Tratamiento
       • Heparina no fraccionada
       • Heparina de bajo peso molecular
         • Enoxaparina
         • Warfarina
           • Contraindicada en el embarazo
   • Tromboembolia pumonar
     • Hay un incremento de los factores procoagulantes, daño en vasos pélvicos secundario a compresión de la VCI por el útero grávido
       • Cuadro clínico
         • Disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia, es de aparición aguda, cianosis, síncope
           • Diagnóstico
             • Imagen: USG Doppler de compresión
               • EKG: Bloqueo de rama derecha, desplazamiento del eje hacia la derecha, FA
                 • Ecocardiograma: Ventrículo derecho dilatado, insuficiencia tricuspídea y dilatación de la arteria pulmonar
                   • Tratamiento
                     • Heparina no fraccionada
                       • Dosis profiláctica
                         • HNF profiláctica: 5000 UI cada 12 hrs
                         • HBPM: Enoxoparina 40 mg cada 24 hrs

3. INFECCIOSO

   • Endometritis
     • Infección postparto del tejido endometrial
       • Precoz: Primeras 24 hrs (S. aureus, S pyogenes)
       • Tardía: 2-6 semana postparto (Chlamydia t.)
     • Cuadro clínico
       • Fiebre, leucocitosis, útero subinvolucionado y doloroso a la palpación, loquios fétidos y purulentos, en casos graves hay hipotensión, shock y malestar ileal
     • Tratamiento
       • Análisis para descartar infección de vías urinarias
       • Clindamicina y gentamicina intravenosa a dosis altas
       • Si hay factores de riesgo es bueno dar profilaxis intraparto con ampicilina o amoxicilina más ác clavulánico
   • Infección de la herida quirúrgica
     • Ocurre del 2-16% de las pacientes con episiotomía o cesárea
     • Episiotomía
       • Mionecrosis
         • Clostridium, afecta la fascia muscular profunda, el tratamiento es con penicilina en altas dosis y resección de tejidos necrosados
       • Fascitis necrosante
         • Trombosis de vasos de la piel, que está intacta al principio pero dolorosa al tacto, fiebre y ataque al estado general, el tratamiento es con antibioticoterápia, desbridamiento y resección de tejidos necróticos
       • Piel edematosa y enrojecida
         • Tratamiento con clindamicina más gentamicina
     • Cesárea
       • 4-7 días después de la intervención
       • Fiebre, dolor, secreción de la herida, eritema y edema
       • Tratamiento con dicloxacilina 100/200 mg/kg/día, abrir la herida y realizar lavado mecánico, drenaje, irrigación y desbridamiento
   • Mastitis puerperal
     • Inflamación del parénquima mamario, obstrucción de conductos galactóforos por fisuras del pezón e infección por S. aureus
     • Cuadro clínico: Mamas tensas, eritematosas, dolorosas, congestivas, suele ser focal y evoluciona al absceso, febrícula, adenopatías axilares, marcada red epidérmica y secreción purulenta
     • Tratamiento: Antibioticoterápia 7-10 días con amoxicilina más ác clavilánico 500 mg cada 8 hrs o clindamicina 300 mg 3 veces al día más ciprofloxacino 500 mg 2 veces al día
     • Medidas generales: En caso de absceso drenaje, no suspender lactancia, corregir técnica de amamantamiento, medios físicos fríos
   • Tromboflebitis pélvica séptica
     • Trombosis que afecta a uno o ambos plexos ováricos
     • Cuadro clínico: Fiebre alta en agujas, 30°-41° C, escalofríos, taquicardia, dolor en fosa iliaca derecha e izquierda, venas trombosadas en abdomen
     • Diagnóstico: Doppler y TC o RM de pelvis
     • Tratamiento: Heparina y antibioticoterápia con clindamicina o gentamicina más ampicilina
   • Fiebre puerperal
     • Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto
     • Cuadro clínico: Fiebre mayor a 38°C en dos tomas separadas, dolor pélvico, flujo vaginal anormal, fétido, subinvolución uterina
     • Sepsis puerperal: Presencia de respuesta inflamatoria sistémica asociada a un foco infeccioso en tracto genital