Embarazo múltiple y Macrosomía

Embarazo multiple
1. Complicaciones
  1. Aborto
  2. Malformaciones
  3. Bajo peso al nacer
  4. Parto prematuro
    1. 1ra causa de morbimortalidad
      1. Factores de riesgo
        Cervix menor a 25 mm a-fetoproteina mayor a 50
  5. Gemelismo anómalo
    1. Gemelos conjuntos Gemelo parasitario Feto en feto
  6. Anastomosis vascular
    1. Gemelo acardio (secuencia síndrome de perfusión arterial reversa)
      1. Donante
        Mayor presión y falla cardíaca
      2. Receptor
        Acardiaco
    2. Transfusión Feto-Feto
      1. Anastomosis a-a profunda
      2. Donante
        Anemia Restricción del crecimiento Oligohidramnios (menor de 2cm saco)
      3. Receptor
        Pletorico Policitemia Insuficiencia cardíaca Polihidramnios (mayor de 8 cm saco)
    3. Monocorionicos
  7. Gemelos discordantes
    1. Peso del mas grande - peso del mas pequeño/ peso del mas grande
      1. Discordancia mayor a 25-30% es significativa
  8. Óbito gemelar
    1. El pronostico para el gemelo vivo depende de
      1. Edad gestacional y tiempo de muerte Corionicidad Periodo entre la muerte del gemelo y el nacimiento del feto vivo
2. Trabajo de parto
  1. Cefalo-cefálico (mas frecuente)
    1. 1er gemelo
      1. Vaginal
    2. 2do Gemelo
      1. Versión podalica interna
        Extracción de nalgas por parto vaginal
  2. Cefalico-no cefalico
    1. 1er gemelo
      1. Vaginal
    2. 2do gemelo
      1. Parto vaginal
        Cesárea
        Productos muy grandes Cuello con dilatación y borramiento inadecuados Prolapso del cordón
  3. Cesárea
    1. Incisión vertical en segmento inferior
      1. Amplia para permitir el nacimiento del ambos gemelos
    2. 2do gemelo
      1. Cuando después del parto vaginal del 1er gemelo el útero se contrae y no permite el nacimiento del 2do
    3. 3 o mas fetos
3. Tratamiento prenatal
  1. Dietas
    1. Mas requerimientos
  2. Vigilancia fetal
    1. US: Crecimiento y volumen de liquido amniotico
    2. PSS y perfil biofisico
    3. Velocimetria Doppler
      1. Detectar restricción del crecimiento
        Aumenta resistecia o disminuye el flujo diastolico en a. uterina
  3. Prevención parto prematuro
    1. Reposo relativo
    2. Corticoides
      1. Maduración pulmonar
    3. Progesterona Tocoliticos Cerclaje
      1. No han dado buenos resultados
4. Diagnostico
  1. Altura del fondo uterino
    1. Mayor a la esperada
  2. Ecografia
    1. Corionicidad
      1. Bicorial
        Signo lambda
      2. Monocorial diamniotica
        Signo T
    2. Mejor identificación en el 1er trimestre
  3. Laboratorio
    1. Aumento de la b-hCG y a-fetoproteina materna
5. Gemelos dicigotos
  1. Mayor en raza negra
  2. Herencia
    1. Antecedentes maternos
  3. Edad
    1. Mayor de 37 por pico de FSH
  4. Multiparas
  5. Nutricionales y constitucionales
    1. Buena nutrición y madre de talla grande
  6. Tratamiento para infertilidad
    1. FSH mas gonodotropinas Citrato de clomifeno
  7. Terapia de reproducción asistida
    1. Implantación de varios embriones
  8. Mayoria dicorionicos
6. Gemelos monocigotos
  1. 1 de cada 250 nacimientos
  2. División
    1. Primeras 72 hrs
      1. Dicorionico Diamniotico
    2. 4-8 dias
      1. Monocorionico Diamniotico
    3. 8-12 dias
      1. Monocorionico Monoamniotico
    4. Mas de 13 dias
      1. Unidos mono-mono
  3. No depende de herencia, edad, raza o pariedad
7. Adaptación materna
  1. Volumen sanguineo aumenta 50-60%
  2. Aumenta requerimientos hierro y ácido fólico
    1. Mayor probabilidad de anemia
  3. Parto vaginal
    1. Hemorragia 1000ml
  4. GC aumenta 20%
  5. Útero 10 L y 9 kg
8. Morbimortalidad
  1. Fetal
    1. Desprendimiento prematuro de membranas Parto prematuro Bajo peso al nacer Malformaciones Mayor mortalidad
  2. Maternas
    1. Preeclampsia Hemorragia Mayor mortalidad
Macrosomia
1. Diagnostico
  1. Exploración fisica
    1. Imprecisos
  2. Ecografia
  3. Parametros
    1. Peso al nacer
    2. Edad gestacional
    3. Indice ponderal
      1. Peso/(longitud^3) X 100
      2. Macrosomia armónica o simétrica
        IP menor P 90
        Determinada geneticamente
        Constitucionalmente grandes
        Aumento de la IGF-1
      3. Macrosomia disarmónica o asimétrica
        IP mayor P 90
        Hijo de madre diabetica
        Efecto anabolizante del hiperinsulinismo
        Mayor perimetro escapular
        Mayor riesgo distocia de hombros
        Aumento de insulina, leptina, IGFB-3
2. Morbimortalidad
  1. Materna
    1. Mayor prevalencia de cesáreas Mayor prevalencia de desgarros en parto vaginal Mayor prevalencia de hemorragias Complicaciones anestesicas y quirurgicas Mayor prevalencia de infecciones
  2. Fetales
    1. Trauma obstétrico Distocia hombros Lesion plexo braquial Hipoglucemia Hipocalcemia Poliglobulia Ictericia Miocardiopatia Malformaciones Asfixia Muerte
3. Factores de riesgo
  1. Maternas
    1. -Obesidad -DM2 o gestacional -Embarazo postermino -Multipara -Edad mayor de 35 año-Talla grande -Lactante macrosomico previo --Factores etnicos y raciales -Nutrición materna-Tamaño uterino placenta
  2. Fetales
    1. Sexo masculino Edad gestacional Sindromes genticos Wiedemann-Beckwith Marschall-Smith Banayan
4. Etiopatogenia
  1. Ambiente uterino
  2. Genotipo fetal
    1. Principales determinantes del crecimiento
      1. -Insulina -GH -Ghrelina -IGF -IGFBP -Leptina -Lactogeno placentario
5. Cesárea electiva
  1. Madres no diabeticas mayor de 5000g
  2. Madres diabeticas mayor de 4500g
6. ACOG: Mayor de 4500g al nacer
  1. No se a llegado a consenso a definirla
    1. 4000-4500 g al nacer o mayor P 90

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