CRISES CONVULSIVAS NA INFÂNCIA

CRISES CONVULSIVAS NA INFÂNCIA

1. MENINGITE BACTERIANA

   • Processo agudo bacteriano que acomete as leptomeninges (pia - aracnóide), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR).
   • Agentes: Meningococo; Pneumococo; Hemófilos; Estreptococos do grupo B.
   • Quadro Clínico
     • Crianças: - Febre; - Cefaléia; - Sinais meníngeos (Kernig, Laségue e Brudzinski); - Sinais de disfunção cerebral (confusão, delírio, rebaixamento do nível de consciência - letargia ao coma); - Paralisia dos nervos cranianos (III, IV, VI e VII); - Hemiparesia; - Hipertensão; - Rash cutâneo petequial (meningococcemia); - Esplenectomizados (S. pneumoniae ou H. influenzae); - Listeria monocytogenes (convulsões, déficit focal precoce, ataxia, nistagmo).
     • RN e Lactentes: - Ausência de sinais meníngeos; - Instabilidade na temperatura (hipo ou hipertermia); - Irritabilidade; - Prostração; - Recusa alimentar; - Dificuldade em sugar; - Icterícia; - Vômit0; - Diarréia; - Sintomas respiratórios altos; - Abaulamento de fontanela (30%); - Convulsões (40%).
   • Diagnóstico
     • Clínico: - Tríade: Febre, rigidez de nuca e alteração da consciência (Rigidez de Nuca, Sinal de Kerning e Sinal de Brudzinski podem estar presentes); - Cefaléia; - Vômitos; - Mialgia; - Dor nas costas; - Fraqueza generalizada
     • Análise do Líquor (Bacteriano): - Turvo ou purulento; - Aumento de células-neutrófilos (>200) – acidente de punção: para cada 500 hemácias subtrair 1 neutrófilo; - Aumento de proteínas (<100) – para cada 1.000 hemácias subtrair 1,5mg/dl de proteína; - Diminuição de glicose (<30) ou glicose líquor/sangue < 0,4; - Bacterioscópico de líquor centrifugado (Gram); - Identificação rápida (60-90%): DGN = meningococo; BGN = Haemophylus; DGP = pneumococo; - Cultura com antibiograma; - Contra-imunoeletroforese (CIE) - pesquisa de Antígeno para Meningococo, Pneumococo, Haemophylus; - Látex - pesquisa de Antígeno para Meningococo, Pneumococo, Haemophylus; - PCR - N. meningitidis, L. monocytogenes; - Lactato: nos casos de dúvida, útil para diferenciar bacteriana (elevado: 36mg/dl) de viral (baixo: 15mg/dl).
     • Outros exames: - Hemograma + contagem de plaquetas: leucocitose, neutrofilia, desvio à E, granulações tóxicas, vacúolos; - VSH > 30, PCR > 20mg; - ABO-Rh; - Glicose, uréia e creatinina; - Ionograma (Na, K); - VDRL (sangue e LCR); - Cultura e bacterioscopia de focos supurativos (pele, ouvidos, orofaringe); - Raios X de tórax (PA e perfil) e de seios da face (FN, MN e perfil) – de acordo com a clínica; - Sumário de urina com sedimentoscopia; - Hemocultura com antibiograma (3 amostras) – em paciente séptico.
   • Tratamento
     • Além da antibioticoterapia, são necessárias medidas importantes como: - Isolamento respiratório por 24 horas em meningites por meningococo ou hemófilo; - Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação, o que agravará o edema cerebral e a Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH); - Elevar a cabeceira da cama; - Manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral nos pacientes com HIC. É empregado em dose de ataque de 0,5 a 1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg a cada 4/4 horas; - Diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital para o controle; - Ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.
     • 3 meses a 6 anos: (Haemophilus, Pneumococo, Meningococo): Ampicilina = 200mg/kg/dia 4/4 horas; IV + Cloranfenicol = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV dose máxima de 2g/dia OU Cefalosporina de 3ª geração. 0 a 2 meses: (Enterobactérias, Estreptococos do grupo B e Listeria) Ampicilina: até 6 dias = 100mg/kg/dia; 12/12 horas; > 6 dias = 200mg/kg/dia; 6/6 horas; IV + Cefotaxima = 100mg/kg/dia; 6/6 horas; IV OU Ceftriaxona = 100mg/kg/dia; 12/12 horas; IV (contra-indicada em RN, principalmente prematuro). A partir dos 7 anos: (Pneumococo e Meningococo): Ampicilina = 200mg/kg/dia; IV; 4/4 OU Cefalosporina de 3ª geração.

2. CRISE CONVULSIVA FEBRIL

   • Contrações musculares involuntárias repetidas e/ou sustentadas, associadas a perda transitória de conhecimento, acompanhadas por febre (temperatura ≥ 38ºC determinada por qualquer método de avaliação)
     • Crise Febril Simples ou Típica (BENIGNA)
       • - Idade: 6 meses a 5 anos - Crise convulsiva: tônico-clônico generalizada - Duração: Até 15 minutos - Retorno do nível normal de consciência após término da convulsão - Documentação de Febre (>38°C) - Única crise convulsiva em 24 horas - Ausência de Doença Neurológica Prévia
     • Crise Febril Complexa ou Atípica
       • - Tipo de crise: focal; - Duração: > 15 minutos; - Período pós-ictal: presença de sinal neurológico (ex.: paralisia de Todd) ou sonolência duradoura; - Recorrência da crise dentro de 24 horas.
   • - Diagnóstico é Clínico. - Descrição detalhada da crise; - Pesquisar sinais meníngeos; - Exame da fontanela (Descartar acometimento do SNC);  Intercorrências no período da gestação, parto ou a presença de qualquer doença sistêmica concomitante (cardiopatias, coagulopatias ou distúrbios hidroeletrolíticos); Antecedentes de uso de drogas, traumas ou outras patologias anteriores.
     • Exames boratoriais: - Não são recomendados exames laboratoriais para crise febril simples; - No caso de crises complexas, realizar se não for identificado o foco da febre - Devem ser solicitados, de acordo com o quadro clínico e suspeita diagnóstica.
     • Outros exames: - Punção Lombar; - Eletroencefalograma (EEG); - Neuroimagem; RM .
   • Diagnósticos Diferenciais: Infecção do SNC; Epilepsia, Crises Sintomáticas Agudas, Delírios Febris, Tremores, Síncope Febril, Crise Anóxica.
   • Tratamento:
     • Fase Aguda Tratamento Emergencial da Crise Convulsiva: - Desobstruções das vias aéreas retificação com lateralização da cabeça; cânula de Guedell para evitar mordedura da língua; O2 sob cateter ou máscara e entubação orotraqueal nos casos mais prolongados e graves); - Manter acesso venoso adequado; - Antitérmicos EV ou retal nos casos de febre; - Correção imediata dos distúrbios metabólicos associados; - Tratamento do edema cerebral quando presente (TCE, Tumores do SNC); - Em casos de sinais meníngeos considerar punção lombar; - Na presença de sinais focais, antes da punção lombar, considerar a realização de TC.
     • Tratamento Medicamentoso: - Primeira Linha: Benzodiazepínicos (Diazepam - 0,2 e 0,3 mg/kg, EV ou retal podendo ser repetido até 5 mg; Midazolam - 0,2 a 0,7 mg/kg, EV, IM, retal ou nasal)
     • Nas crises febris com fatores de risco para epilepsia no futuro: - Considerar a realização de EEG (30 minutos acordado e 30 minutos em sono) e/ou exame de neuroimagem; - Considerar diazepam intermitente ou anticonvulsivante contínuo.

3. MENINGITE VIRAL

   • São entidades comuns e ocorrem em crianças maiores do que um ano, adolescentes e adultos jovens. Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Baar, acompanhando uma síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus outros (Cocksackie, echovirus etc.) o CMV e o HIV.
   • Quadro Clínico
     • O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia e rash maculopapular, em casos de enteroviroses. Uma infecção respiratória alta pode preceder a instalação do quadro. Alguns doentes manifestam também envolvimento do encéfalo, com agitação, rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas, justificando o termo meningoencefalite. O aumento das parótidas pode preceder, ser concomitante ou aparecer durante a convalescença da meningite por paramixovírus. Determinados vírus comprometem o encéfalo preferencialmente, como é o caso do herpes-simplex (encefalite com acometimento preferencial do lobo temporal).
   • Diagnostico
     • O diagnóstico etiológico é feito com cultura do liquor, sorologia pareada, com intervalo de 10 a 14 dias entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura para vírus (na suspeita de enteroviroses) e cultura de secreções da nasofaringe (até três dias de início da doença).
   • Tratamento
     • Na maioria das vezes é de suporte, com reposição hidroeletrolítica e controle das convulsões, quando presentes. O isolamento respiratório deve ser feito em casos de meningite pelo vírus da caxumba enquanto durar o aumento das parótidas ou até nove dias a partir do início de doença.

4. Grupo: Amanda Ribeiro, Ana Carolina Macedo, Camyla Bringel, Evandro Esclavazini, Fernanda Martins, João Vitor Leal, Marina Izarias, Pedro Galdino, Raquel Gaudêncio

   • COORD: Fernanda Martins
   • SECRET: Marina Izarias

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