INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

BRONQUITIS AGUDA
1. ETIOLOGÍA
  1. Virus
    1. Frecuentes
      1. Influenza A y B; Parainfluenza; Virus respiratorio sincitial (VRS); Rinovirus humanos (RVH); Adenovirus; Coronavirus huamnos
    2. Menos frecuentes
      1. Enterovirus; Coxsackievirus
  2. Bacterias
    1. Frecuentes
      1. Moraxella catarrhalis; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae
    2. Menos frecuentes
      1. Chlamydia pneumoniae; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae
  3. Hongos
    1. Raros
      1. Blastomyces dermatidis; Candida albicans; Coccidioides immitis; Crytococcus neoformans; Histoplasma capsulatum
  4. La infección viral es la causa más frecuente con más del 50% de los casos
2. FISIOPATOLOGÍA
  1. Se produce frecuentemente después de una infección vírica del tracto respiratorio superior
  2. El epitelio traqueobronquial es invadido por el microorganismo infeccioso
    1. Causa activación de células inflamatorias y liberación de citocinas
      1. Aparecen síntomas constitucionales como fiebre y malestar
  3. El epitelio traqueobronquial puede sufrir un daño y una hipersensibilización importantes
    1. Originan tos prolongada de 1-3 semanas de duración
3. CUADRO CLÍNICO
  1. Inicialmente hay síntomas inespecíficos de infección respiratoria superior, como rinitis
  2. 3-4 días después aparece tos frecuente, perruna y seca, que puede ser productiva o no
    1. Pasados unos días el esputo se puede volver purulento
      1. Muchos niños degluten el esputo, lo que les puede causar vómitos
  3. Niños mayores
    1. Dolor torácico que empeora con la tos
  4. 5-10 días después el moco se va haciendo menos espeso y después desaparece la tos
  5. Dura aprox. 2 semanas y no suele prolongarse más de 3 semanas
  6. Exploración física
    1. Inicialmente
      1. Febrícula o temperatura normal, con signos respiratorios superiores como nasofaringitis, conjuntivitis y rinitis
      2. La auscultación torácica puede no mostrar alteraciones
    2. Después
      1. El cuadro progresa y se agrava la tos
        Los sonidos respiratorios se hacen más ruidosos y aparecen crepitantes, finos y gruesos, y sibilancias dispersas de tono agudo
    3. Rx de tórax
      1. Puede ser normal o mostrar aumento de la trama bronquial
4. TRATAMIENTO
  1. No existe un tratamiento específico
  2. Cambios de postura frecuentes
    1. Facilitan el drenaje pulmonar en lactantes
  3. Antitusígenos
    1. Pueden aliviar los síntomas, pero incrementan el riesgo de sobreinfección y espesamiento de las secreciones
      1. Se deben usar con prudencia
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  1. Ante síntomas persistentes o recurrentes se deben descartar entidades distintas a la bronquitis aguda
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. ETIOLOGÍA
  1. No infecciosas
    1. Aspiración (de alimento o ácido gástrico, cuerpo extraño, hidrocarburos y sustancias lipoideas), reacciones de hipersensibilidad y neumonitis inducida por fármacos o por radiación
  2. Bacterias
    1. Streptococcus pneumoniae (neumococo)
      1. Frecuente en niños de 3 semanas a 4 años
    2. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
      1. Frecuentes en niños de 5 años y mayores
    3. Otras
      1. Estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus
      2. S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus
        Principales causas de ingreso hospitalario y de muerte por neumonía bacteriana en niños de países en vías de desarrollo
      3. Mycobacterium tuberculosis; Micobacterias no tuberculosas , Salmonella, Escherichia coli, Pneumocystis jirovecii y citomegalovirus
        Principales causas de ingreso hospitalario en niños con infección por el VIHy de muerte
  3. Virus
    1. Virus respiratorio sincitial (VRS); Rinovirus humanos (RVH)
      1. Frecuentes especialmente en niños menores de 2 años
    2. Otros
      1. Virus influenza; Metaneumovirus humano; Virus parainfluenza; Adenovirus; Enterovirus
2. FISIOPATOLOGÍA
  1. Neumonía vírica
    1. Diseminación de una infección a lo largo de la vía aérea
    2. Se suele acompañar de lesión directa del epitelio respiratorio
      1. Produce obstrucción de la vía aérea por tumefacción
        Se suele acompañar de atelectasia, edema intersticial e hipoxemia por desequilibrio ventilación-perfusión
      2. Produce presencia de secreciones anómalas y restos celulares
  2. Neumonía bacteriana
    1. Microorganismos del aparato respiratorio colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones
      1. También se puede producir por siembra directa en el tejido pulmonar después de una bacteriemia
    2. M. pneumoniae
      1. Se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y produce destrucción celular, con aparición de una respuesta inflamatoria en la submucosa
    3. S. pneumoniae
      1. Produce edema local, que permite la proliferación de los microorganismos y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón, lo que causa la típica afectación lobar focal
    4. Estreptococos del grupo A
      1. Habitualmente causa una afectación más difusa del pulmón con neumonía intersticial
      2. Se produce necrosis de la mucosa traqueobronquial; formación de grandes cantidades de exudado, edema y hemorragia local, que se extiende a los tabiques interalveolares, y afectación de vasos linfáticos con afectación pleural frecuente
    5. S. aureus
      1. Se manifiesta como bronconeumonía confluente, que suele ser unilateral y se caracteriza por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavitación irregular del parénquima pulmonar, lo que ocasiona neumatoceles, empiema o, en algunos casos, fístula broncopulmonar.
3. CUADRO CLÍNICO
  1. Neumonía vírica
    1. Fiebre
      1. Temperatura más baja que en la bacteriana
    2. Taquipnea
      1. Aumento del trabajo respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal y supraesternal, aleteo nasal y utilización de músculos accesorios
    3. Cianosis y letargo
      1. Se asocia a infección grave sobre todo en lactantes
    4. La auscultación torácica puede evidenciar crepitantes y sibilancias
  2. Neumonía bacteriana
    1. Habitualmente empieza súbitamente con fiebre alta, tos y dolor torácico
    2. Otros
      1. Somnolencia con periodos intermitentes de inquietud, respiraciones rápidas, ansiedad
        En ocasiones, trastorno confusional
    3. Se puede observar inmovilización del lado afectado para minimizar el dolor pleurítico y mejorar la ventilación
      1. Los niños pueden estar acostados de lado con las rodillas flexionadas a la altura del pecho
    4. Hallazgos físicos
      1. Primeras fases de la enfermedad
        Se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados y roncus en el campo pulmonar afectado
      2. Cuando se consolida o se complica
        Se produce matidez a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios
        Se suele percibir retraso del movimiento del tórax con la respiración en el lado afectado
        Puede haber distensión abdominal por dilatación gástrica debido al aire que el niño traga o por un íleo
      3. Neumonía de los lóbulos inferiores
        Dolor abdominal
      4. Lactantes
        Se puede producir un pródromo de infección respiratoria alta con dificultades para alimentarse
        Dificultad respiratoria
        Se manifiesta por quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular, taquipnea, taquicardia, disnea y, con frecuencia, cianosis
        Algunos tienen
        Vómitos, diarrea, anorexia y distensión abdominal secundaria a íleo paralítico.
4. TRATATMIENTO
  1. Neumonía bacteriana
    1. Amoxicilina
      1. Trata niños con cuadros leves
      2. Dosis altas (90 mg/kg/día VO en 2 dosis diarias)
        Trata neumococos resistentes a penicilina
      3. Alternativas
        Cefuroxima y amoxicilina/ clavulánico
    2. Macrólido
      1. Trata escolares y adolescentes, o cuando se sospecha una infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae
      2. Alternativas
        Azitromicina; Claritromicina; Doxiciclina
        Niños ≥8 años
        Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino)
        Adolescentes
    3. Ampicilina o penicilina G
      1. En áreas sin resistencia de alto nivel a la penicilina en S. pneumoniae. Niños no graves y completamente vacunados frente a H. influenzae de tipo b y S. pneumoniae
        Ceftriaxona o cefotaxima cuando no cumplen los criterios
  2. Neumonía vírica
    1. Posponer antibioticoterapia en preescolar con enfermedad leve
    2. Iniciar antibioticoterapia en infección vírica con coinfección bacteriana
  3. Hospitalización
    1. Tratamiento de soporte
      1. Pueden requerir líquidos IV; soporte respiratorio, que puede incluir oxígeno suplementario, presión positiva continúa en la vía aérea (CPAP) o ventilación mecánica, o fármacos vasoactivos para la hipotensión o la fisiología de sepsis
  4. Antibioticoterapia
    1. Hasta cuando este afebril 72 horas. Duración total no menor de 10 días
5. DIAGNÓSTICO
  1. Rx de tórax
    1. Presencia de un infiltrado
    2. Puede identificar derrame pleural o empiema
  2. Ecografía portátil o de mano
    1. Determina las consolidaciones pulmonares y el broncograma aéreo o el derrame
  3. Neumonía vírica
    1. Rx de tórax
      1. Hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamientos peribronquiales
    2. Recuento leucocitario
      1. Puede ser normal o alto, pero no supera las 20.000 células/mm3, con predominio de linfocitos
    3. Detección de su genoma o sus antígenos en las secreciones respiratorias
    4. PCR
      1. Detección rápida de virus como RVH; VRS; MNV; VPG; Virus gripales; Adenovirus; Enterovirus
  4. Neumonía bacteriana
    1. Recuento leucocitario
      1. Recuentos de 15.000-40.000 células/mm3, con predominio de leucocitos PMN
    2. Derrame pleural importante, consolidación lobar y fiebre elevada al inicio de la enfermedad
    3. El diagnóstico precisa el aislamiento del microorganismo en sangre, líquido pleural o pulmón
    4. Hemocultivos
      1. Se recomiendan cuando no mejoran o hay deterioro clínico, cuando hay neumonía complicada y cuando se precisa ingreso hospitalario
BRONQUIOLITIS AGUDA
1. ETIOLOGÍA
  1. Esporádica
    1. Virus
      1. El virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de más del 50% de los casos de bronquiolitis
      2. Otros
        Metaneumovirus humano; Rinovirus; Virus parainfluenza e influenza; Bocavirus y adenovirus
    2. Bacterias
      1. Mycoplasma pneumoniae
2. FISIOPATOLOGÍA
  1. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar por edema, moco y restos celulares
  2. La resistencia de las vías aéreas pequeñas aumenta durante la inspiración y la espiración
    1. El radio de la vía aérea es menor durante la espiración y la obstrucción resultante produce un mecanismo valvular
      1. Causa sibilancias espiratorias, atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar
  3. Si la obstrucción es completa, el aire distal atrapado se reabsorberá y el niño presentará una atelectasia
  4. La hipoxemia es la consecuencia del desequilibrio ventilaciónperfusión
3. CUADRO CLÍNICO
  1. Lactante
    1. Infección respiratoria superior con estornudos y rinorrea transparente, que se puede acompañar de hiporexia y fiebre
      1. Gradualmente se produce dificultad respiratoria con tos paroxística, disnea e irritabilidad
    2. Suele presentar taquipnea, que puede dificultar la alimentación
    3. Apnea
      1. Puede preceder a los signos respiratorios inferiores en fases tempranas de la enfermedad
    4. Exploración física
      1. Presencia de sibilancias y crepitantes
      2. El tiempo espiratorio puede estar prolongado
      3. Marcado aumento del trabajo respiratorio, con aleteo nasal y tiraje
      4. Aparición de sonidos respiratorios apenas audibles
        Sugiere enfermedad grave, y obstrucción bronquiolar casi completa
4. TRATAMIENTO
  1. Hospitalización
    1. Dificultad respiratoria a (hipoxia, imposibilidad de alimentarse, apnea, taquipnea extrema)
  2. Oxígeno suplementario
    1. Trata la hipoxemia
    2. Ventilación con presión positiva
      1. Niños con enfermedad grave
    3. Oxígeno de alto flujo en cánula nasal
      1. Niños pequeños
      2. Terapia de rescate cuando no responden al tratamiento habitual
  3. Soporte con hidratación suplementaria
    1. Líquidos por vía IV o enteral por sonda nasogástrica
  4. Aspiración frecuente de las secreciones nasales y bucales (narinas y faringe)
    1. Alivia la dificultad respiratoria y mejora el trabajo respiratorio y la capacidad de alimentarse
5. EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
Camila Anahí Noguera Benavides
Referencias Bibliográficas
1. Kliegman, R. et al.(2020). Nelson. Tratado de Pediatría. ELSEVIER:Barcelona
2. Ministerio de sanidad y consumo. Guía de práctica clínica en infecciones respiratorias de las vías bajas. Recuperado de: https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Infecc_Respiratorias_vias_bajas.pdf
3. Ministerio de Salud Pública. Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de 3 meses a 15 años. Guía de Práctica Clínica. Primera Edición: Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2017. Disponible en: http://salud.gob.ec
4. DynaMed. Hospital-acquired Pneumonia in Infants and Children. EBSCO Information Services. Accessed November 18, 2021. https://www.dynamed.com/condition/hospital-acquired-pneumonia-in-infants-and-children
5. DynaMed. Community-acquired Pneumonia in Children. EBSCO Information Services. Accessed November 18, 2021. https://www.dynamed.com/condition/community-acquired-pneumonia-in-children
6. DynaMed. Acute Bronchitis. EBSCO Information Services. Accessed November 18, 2021. https://www.dynamed.com/condition/acute-bronchitis
7. DynaMed. Bronchiolitis. EBSCO Information Services. Accessed November 18, 2021. https://www.dynamed.com/condition/bronchiolitis
8. DynaMed. COVID-19 and Pediatric Patients. EBSCO Information Services. Accessed November 18, 2021. https://www.dynamed.com/condition/covid-19-and-pediatric-patients
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
1. ETIOLOGÍA
  1. Bacterias
    1. Bacilos gramnegativos
      1. Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa (73%)
        Especies de Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Citrobacter; Haemophilus inuenzae; Moraxella catarrhalis y especies de Serratia
    2. Bacterias grampositivas
      1. Staphylococcus aureus; Staphylococcus cohnii; Staphylococcus epidermidis; Streptococcus pneumoniae
    3. Bacterias anaeróbicas
      1. Especies de Prevotella y Fusobacterium nucleatum
  2. Virus
    1. Virus sincitial respiratorio (VRS); Adenovirus; Influenza
  3. Hongos
    1. Especies de Aspergillus, Candida o Pneumocystis carinii
2. CUADRO CLÍNICO
  1. Fiebre; Tos y/o esputo purulento de nueva aparición o empeoramiento de los mismos
  2. Aumento de las secreciones respiratorias o de las necesidades de succión
  3. Disnea o taquipnea
  4. Empeoramiento del intercambio de gases, desaturaciones de oxígeno, aumento de los requisitos de oxígeno o de la demanda de ventilación
  5. Examen físico
    1. Fiebre
      1. Niños >1 año: >38,4 °C
      2. Niños ≤1 año: Fiebre, inestabilidad de temperatura o hipotermia (<37 °C)
    2. Bradicardia (<100 lpm)
      1. Niños ≤ 1 año
    3. Taquipnea, sibilancias, estertores o roncus
    4. Apnea, aleteo nasal con retracción de la pared torácica o gruñidos
      1. Niños <1 año
3. DIAGNÓSTICO
  1. Requiere evidencia clínica presente ≥ 48 horas después de la hospitalización o intubación y cambios radiográcos
  2. Rx de tórax
    1. Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
    2. Consolidación
    3. Cavitación
    4. Neumatocele
      1. Niños ≤ 1 año
4. TRATAMIENTO
  1. Sospecha de neumonía adquirida en el hospital
    1. Antibióticos empíricos tempranos de amplio espectro
      1. Cefepima 25-50 mg/kg IV cada 8-12 horas durante 5 minutos
      2. Piperacilina-tazobactam 75-100 mg/kg (de piperacilina) IV cada 4-6 horas
      3. Imipenem-cilastatina 15-25 mg/kg (de imipenem) IV durante 1 hora
        Infecciones leves a moderadas: cada 8 horas (dosis baja)
        Infecciones graves: cada 6 horas (dosis alta)
      4. OPCIONES DE AMINOGLUCÓSIDOS
        Amikacina 5-7.5 mg / kg IV cada 8 horas
        Gentamicina 2.5 mg / kg IV cada 8 horas
  2. Si no responde al tratamiento inicial en 48 horas o se sospecha de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)
    1. Se puede agregar
      1. Clindamicina 10-13 mg/kg IV cada 6-8 horas (máx.40 mg/kg/día)
      2. Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 horas
      3. Linezolid
        600 mg por VO o IV 2 veces al día
        Niños ≥ 12 años
        10 mg/kg por VO o IV cada 8 horas
        Niños < 12 años
NEUMONÍA POR COVID-19
1. ETIOLOGÍA
  1. Retrovirus: SARS-CoV-2
2. CUADRO CLÍNICO
  1. Signos y síntomas de infección respiratoria alta por SARS-CoV-2
    1. Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2
  2. Neumonía leve
    1. Tos; Dificultad respiratoria; Saturación sin aporte de O2 <92%; Sin signos de neumonía grave
    2. Polipnea
      1. Niños <2 meses: ≥60
      2. Niños 2-11 meses: ≥50
      3. Niños 1-5 años: ≥40
  3. Neumonía grave
    1. Tos; Dificultad respiratoria
      1. Cianosis central o SatO2 <92%; Dificultad respiratoria severa; Dificultad para alimentación; Letargo o pérdida de conocimiento o convulsiones
      2. Otros
        Retracciones torácicas
        Polipnea
        Niños <1 año: ≥70
        Niños >1 año: ≥50
3. DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
  1. RT-PCR para COVID-19
    1. Muestras
      1. Secreciones respiratorias: hisopados orofaringeos, nasofaringeos, esputo, aspirado endotraqueal y lavado bronco alveolar
4. TRATAMIENTO
  1. Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis
  2. Oxigenoterapia
    1. Oxígeno que alcance una saturación de 90-95
  3. Hidratación por bomba de infusión 1100 cc

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