MARC 13 - MAPA MENTAL

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1. Leucemia

   • Leucemia mieloide crônica (LMC)
     • A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética. Nessa doença, há a multiplicação excessiva de células precursoras da linhagem mieloide sanguínea, sendo que a transformação maligna ocorre nas células mais maduras.
     • é possível identificar a presença de uma mutação genética bem definida, conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph).
     • Trata- -se de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localiza- ções q34 e p11, representada por t(9;22) (q34; p11). Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de uma proteína com alta atividade de tirosina quinase.
     • Essa atividade enzimática está envolvida com a regulação da proliferação celular. Dessa forma, quando há essa mutação genética, observamos a alteração nessa regulação, fazendo com que as células se proliferem desgovernadamente.
     • O único fator de risco bem conheci- do para o aparecimento da mutação –cromossomo Ph –, e portanto, da doença é a exposição à radiação ionizante (raios X e gama).
     • Diagnóstico
       • é feito em pacientes assintomáticos, na fase crônica da doença, por meio da realização de exames de rotina.
       • costuma-se encontrar no hemograma uma leucocitose com presença de células em todas as fa- ses de maturação.
       • O hemograma dos pacientes na fase crônica da doença costuma mostrar leucocitose, de normalmente 25.000 a 400.000 células por microlitro, podendo ser maior em alguns casos.
       • fase crônica, é comum observar a existência de anemia normocítica e normocrômica,
       • As plaquetas podem estar normais ou aumentadas. Por fim, também há aumento da de- sidrogenase láctica (DHL) e do ácido úrico.
       • Quando realizado o mielograma para confirmação do diagnóstico, observamos na medula óssea de um paciente em fase crônica uma hiperplasia granulocítica de morfo- logia normal.
     • Tratamento
       • podem fazer uso de agen- tes citostáticos, como a hidroxiureia ou o bussulfano.
       • alfa-interferon
         • medicação mais utilizada antigamente
         • promove uma remissão hematológica completa em até 90% dos pacientes, melhorando a LMC por um mecanismo ainda desconhecido.
       • inibidores de tirosina-quinases
         • droga mais escolhida atualmente
       • A medicação de primeira escolha é o mesilato de imatinibe.
         • Ele induz uma resposta hematológica de maneira rápida e completa, sendo o tratamento inicial de escolha para LMC recém-diagnosticada.
         • Como efeitos colaterais, essa droga pode ocasionar náuseas, diarreia, erupções cutâneas, câimbras e alterações transitórias das transaminases.
       • inibidores de tirosinaquinase de 2a geração. Entre eles temos o desatinibe e o nilotini be. O desatinibe é utilizado pela via oral, com administração de 100mg/ dia na fase crônica e de 140mg/dia na fase avançada.
         • O nilotinibe é administrado por via oral, em forma de comprimido de 400mg, que deve ser tomado de 12 em 12 horas, próximo às refeições.
     • Epidemiologia
       • A ocorrência de LMC corresponde à 14% da ocorrência de todas as leucemias. No Brasil, observa-se a incidência de 1,6 casos a cada 100 mil habitantes, por ano. É uma doença que costuma acometer adultos mais velhos, por volta dos 50 ou 60 anos, sendo apenas 4% dos pacientes crianças. É observada uma discreta predominância de casos no sexo masculino.
     • Quadro clínico
       • O quadro clínico da LMC é caracterizado por uma hiperplasia mieloide acompanhada de leucocitose, neutrofilia e basofilia. É muito comum também a presença de esplenomegalia, observada em mais de 80% dos casos.
         • A história natural da doença é dividida em três fases: fase crônica, fase acelerada e crise blástica.
   • Leucemia mieloide aguda (LMA)
     • As leucemias mieloides agudas são um grupo heterogêneo de doenças clonais, em que há proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos da linhagem mieloide.
     • Etiologia
       • A causa da LMA não é conhecida, mas sabe-se de alguns fatores predisponentes a uma chance mais elevada do desenvolvimento da doença.
         • Entre eles, temos a exposição à ra- diação ionizante e a derivados de benzeno.
       • Sabe-se que a LMA é resultado de inúmeras alterações genéticas que se relacionam de forma acumulativa.
     • Epidemiologia
       • A LMA é o tipo leucêmico mais comum do adulto, correspondendo a 90% dos casos de leucemia. Pode acometer também crianças, representando 15% das leucemias em crianças menores de 10 anos.
     • Quadro clínico
       • O quadro clínico da LMA incluirá sintomas decorrentes da falência da medula óssea em produzir os elementos sanguíneos.
       • é comum observar quadros típicos de anemia, que incluem fadiga, palidez cutâneo mucosa e fraqueza.
       • O paciente também pode apresentar leucopenia, que faz com que haja predisposição a infecções e a quadros de febre, tanto pela própria leucemia ou em decorrência dos quadros infecciosos.
       • Alguns sintomas indicam o acometimento do sistema nervoso central. Entre eles, podemos observar a ocorrência de cefaleia, de convulsões e de alterações visuais.
     • Diagnóstico
       • Nos exames laboratoriais de um paciente com LMA, podemos encontrar contagens hematológicas muito variadas.
       • Na maioria dos casos, cerca de 50%, o paciente apresenta leu- cocitose com frequente presença de mieloblastos. Em adição, encon- tra-se uma anemia normocítica e normocrômica.
       • No mielograma, encontra-se mais de 20% de mieloblastos e diminuição de células das outras linhagens (menor número de hemácias, plaquetas e leucócitos normais sendo produzidos). Em alguns casos, há atipias e displasias das células.
       • o diagnóstico de LMA é dado quando é encontrado mais de 20% de mieloblastos leucêmicos no sangue periférico ou no mielograma.
       • Um achado patognomônico da LMA é a visualização de Bastones de Auer, vistos como pequenas linhas dentro do citoplasma celular.
       • Outros métodos, mais modernos, utilizados para a definição dos tipos de leucemias mieloides agudas são a imunofenotipagem e a citogenética.
         • A imunofenotipagem é um teste sensível, que possibilita a determinação do tipo e da origem celular, através de marcadores.
         • A citogenética é usada não somente com fins diagnósticos, mas também como forma de definição de prognóstico.
     • Fatores prognósticos
       • As LMA são doenças multifatoriais, isto é, tanto fatores ambientais quanto fatores genéticos influenciam no seu desenvolvimento.
       • Características do paciente, tais com a sua condição de saúde, devem ser levadas em conta na escolha do tratamento
         • Características genéticas na doença precisam também ser analisadas, principalmente no que diz respeito à resistência à terapia.
       • A idade avançada, acima de 60 anos, é um fator de mau prognóstico.
       • A baixa contagem de leucócitos ao diagnóstico é um outro fator prognóstico importante.
       • Alteração cariotípica é um sinal de mau prognóstico independente, isto é, independentemente da existência de outras comorbidades, da idade e das condições de saúde do paciente, a presença de alterações do cariótipo é por si só um mau sinal.
     • Tratamento
       • O tratamento da LMA é feito pelo uso de quimioterapias.
       • Primeiramente, é realizada a indução da remissão.
         • Essa etapa é feita em um ou dois ciclos de um esquema quimioterápico chamado de 3+7, isto é, por 3 dias é usado um agente antracíclico, seguido por 7 dias de uso de citarabina.
       • Posteriormente, é feita a etapa de consolidação da remissão.
         • Ela é composta por 2 a 4 ciclos de citarabina em altas doses ou pelo transplante de medula óssea alogênico caso haja fatores de mau prognóstico, falha na indução, fator de risco intermediário ou cariótipo adverso.
       • Para o tratamento, portanto, é necessário iniciar o uso do ATRA no momento da suspeita diagnóstica mesmo que ainda não haja confirmação, pois essa medida se mostrou relacionada a uma melhora de prognóstico.
       • A quimioterapia para esses casos é feita com a daunorrubicina ou com a idarrubicina nos dias 2, 4, 6 e 8 do tratamento. É esperada uma remissão hematológica em 30 dias com o uso dessas medicações.
   • Leucemia linfoide crônica (LLC)
     • Acometimento das células linfoides maduras
     • Epidemiologia
       • Corresponde a 30% dos casos de leucemias
       • É a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas
       • Acomete pacientes idosos, na faixa dos 65 anos
       • Apenas 10% dos casos são de menores de 50 anos
       • Proporção de dois homens afetados a cada mulher doente
     • Fatores de risco
       • Supõe-se a existência de predisposição genética
       • Exposição a agentes químicos
       • Exposição derivados do benzeno
     • Quadro clínico
       • Na maioria das vezes, é assintomático
       • Linfadenopatia generalizada, perda de peso e cansaço
       • Hepatomegalia e espleno- megalia não volumosa
       • Pode haver infiltração leucêmica em outros órgãos
       • Anemia, petéquias e equimoses
       • Infecções bacterianas frequentes
       • Quadros autoimunes associados
     • Diagnóstico
       • Linfocitose persistente, acima de 5.000
       • Mielograma com esfregaço
       • Análise das características morfológicas das células sanguíneas
       • Predomínio de linfócitos pequenos e maduros
       • Análise histológica da medula, do baço e de linfonodos
       • Estudos citogenéticos e de biologia molecular
     • Fatores prognósticos
       • Estadiamento
       • Contagem de linfócitos
       • Grau de infiltração na medula
       • Morfologia celular
       • Tempo de duplicação dos linfócitos
       • Marcadores séricos
       • Citogenética
     • Tratamento
       • Quando há remissão curta, considerar transplante de medula óssea não- mieloablativo
       • Estadiamento Binet C, RAI III ou IV ou prognóstico de alto risco
         • Quimioterapia com fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe
       • Estadiamento intermediário (RAI I ou II ou Binet B)
         • Em 1/3 dos casos, segue- se o protocolo de observação
       • Estadiamento A, RAI 0 ou baixo risco
         • Período de observação clínica (3 a 6 meses)
         • Se a doença estiver estável, não tratar
         • Se a doença estiver progredindo, inicia-se a quimioterapia
   • Leucemia linfoide aguda (LLA)
     • A leucemia linfoide aguda é uma do- ença que decorre da proliferação clo- nal de precursores linfoides anormais na medula óssea.
     • Sua etiologia é desconhecida, apesar de haver suspeitas de que fatores genéticos influenciam no seu desenvolvimento.
     • Na LLA, são os linfoblastos (células muito jovens da linhagem linfoide) que param de funcionar corretamente e começam a multiplicar-se descontroladamente na medula óssea.
     • Epidemiologia
       • Afeta principalmente crianças
       • Doença maligna mais comum da infância
       • Também pode acometer adultos, principalmente entre 25 e 37 anos
       • Incidência de 6,5 casos a cada um milhão de pessoas/ano
     • Quadro clínico
       • Artralgia e dores ósseas
       • Confusão mental, cefaleia e compressão de nervos cranianos
       • Sintomas decorrentes da supressão da medula óssea: anemia, hemorragias e infecções
       • Adenomegalia, hepatomegalia e esplenomegalia
       • Presença de massa mediastinal
       • Leucemia testicular
     • Diagnóstico
       • Mielograma demonstrando blastos > 20%
       • Leucocitose com presença de blastos
       • Fenotipagem e citogenética em amostra de medula óssea
     • Fatores Prognósticos
       • Idade
       • Contagem de leucócitos ao diagnóstico
       • Tempo até remissão completa
       • Linhagem celular
       • Cariótipo
       • Presença de doença residual mínima persistente
       • Envolvimento do SNC
     • Tratamento
       • Inclui hidratação, suporte hemodinâmico e prevenção de infecções
       • Resultados são melhores em crianças do que em adultos
       • Quimioterapia
         • Fase de indução de resposta: prednisona, vincristina e antraciclina
         • Consolidação pós-remissão: drogas utilizadas na fase de indução + pode ou não incluir transplante de medula óssea
         • Profilaxia do SNC: radioterapia, quimioterapia intratecal ou quimioterapia sistêmica em altas doses
         • Manutenção do tratamento
         • Em casos de recaídas, opta-se pelo transplante de medula óssea
   • As leucemias são doenças malig- nas que se caracterizam pela quebra do equilíbrio da produção dos elementos do sangue, causada pela proliferação descontrolada de células.
   • A leucemia, geralmente, é de origem desconhecida.
   • Sua principal característica é o acúmulo de células doentes na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Nessa condição, uma célula que ainda não atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula cancerosa ou leucêmica, como pode ser chamada.
   • Essa célula anormal, além de não funcionar de maneira adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do que as células normais, fazendo com que as células saudáveis da medula sejam progressivamente substituídas.
   • Nas leucemias há uma produção inadequada das células de defesa, o que predispõe o organismo a infecções. Em adição, o acúmulo de células anormais na medula óssea prejudica a produção de outros tipos celulares, predispondo o indivíduo a anemia e hemorragias, entre outros sintomas.
   • leucemias agudas
     • observa-se o rápido crescimento de células imaturas, que não desempenham seu papel como de- veriam e que se multiplicam aceleradamente.
   • leucemias crônicas
     • há um aumento de células maduras, porém anormais. Elas se reproduzem de forma um pouco mais lenta e podem ter mantidas algumas de suas funções.
   • No Brasil, atualmente a leucemia é o 9° câncer mais comum entre os homens e o 11° entre as mulheres.