Úlcera por pressão

Úlcera por pressão

1. Definição

   • De acordo com European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) and National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), a úlcera por pressão é definida como uma lesão localizada na pele e/ou no tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de cisalhamento e fricção

2. Etiologia

   • Por ser a pressão o principal agente para a formação de UP, recomenda-­se a adoção da expressão úlcera por pressão na documentação do agravo. As UP podem desenvolver­-se em 24 h ou levar até 5 dias para se manifestar. Portanto, todos os profissionais de saúde responsáveis pela prevenção do agravo devem estar familiarizados com os principais fatores de risco para formação de UP
   • Fatores extrínsecos
     • Estão relacionados ao mecanismo de lesão, influenciando a tolerância tissular pela obstrução da circulação sobre a superfície da pele; refletem o grau em que a pele é exposta
     • Pressão (intensidade e duração)
       • A pressão do fechamento capilar é de aproximadamente 32 mmHg para as arteríolas e 12 mmHg para as vênulas. Quando a pressão aplicada externamente excede 32 mmHg prejudica o fluxo sanguíneo para área e, com a pressão não aliviada, a isquemia tecidual ocorre e resíduos metabólicos acumulam­-se no tecido intersticial, levando à anoxia tissular e à morte celular
         • Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para aparecimento da isquemia tecidual
     • Fricção
       • Sua capacidade de danos está restrita à epiderme e à derme, resultando em abrasão e aparecimento de bolhas. A fricção geralmente ocorre em pacientes agitados ou em transferências mal executadas
     • Cisalhamento
       • Resultante da combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele; a gravidade empurra o corpo para baixo, mas a pele resiste ao movimento devido à fricção entre o paciente e a superfície de suporte, provocando danos aos tecidos mais profundos. A força gerada é suficiente para obstruir, lacerar ou estirar os vasos sanguíneos. Isto ocorre em consequência da movimentação ou posicionamento incorreto, quando a cabeceira da cama é elevada acima de 30° ou na posição sentada
     • Umidade
       • A umidade altera a resistência da epiderme para forças externas, tornando os efeitos da fricção mais significativos. É o resultado da incontinência urinária e/ou fecal, sudorese, banho e drenagem de feridas
   • Fatores intrínsecos
     • São correlacionados com a vulnerabilidade do estado físico do paciente, que influencia tanto a constituição e integridade da pele, as estruturas de suporte ou os sistemas vascular e linfático que servem à pele e às estruturas internas, quanto o tempo de cicatrização
       • Idade avançada
         • Muitas alterações ocorrem com o envelhecimento, como: achatamento da junção entre derme e epiderme, menor troca de nutrientes, menor resistência à força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão
       • Hipotensão/perfusão sanguínea
         • Está associada a isquemia tecidual; com baixa pressão arterial o corpo desvia o sangue do sistema vascular periférico em direção aos órgãos vitais. Nível de pressão diastólica abaixo ou igual a 60 mmHg indica um paciente em alto risco para desenvolver úlcera por pressão
       • Imobilidade/procedimentos cirúrgicos
     • Peso
     • Fármacos
     • Nutrição

3. Classificação das úlceras por pressão

   • O sistema de classificação das úlceras por pressão é utilizado para ajudar a descrever a extensão dos danos na pele e nos tecidos
   • Categoria/grau I – eritema não branqueável em pele intacta (fig 120.2)
     • Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea; descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento
       • A área pode ser dolorosa, firme, suave, mais quente ou mais fria comparativamente com o tecido adjacente
   • Categoria/grau II – perda parcial da espessura da pele
     • Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho­-rosado sem crosta. Pode também apresentar-­se como flictema fechado ou aberto preenchido por líquido seroso ou sero­-hemático (Fig 120.3)
       • Apresenta-­se como uma úlcera brilhante (Figura 120.4) ou seca, sem crosta ou equimose
   • Categoria/grau III – perda total da espessura da pele
     • Perda total da espessura tecidual (Fig. 120.5). Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (esfacelo). Pode incluir descolamento e túneis
       • A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo), e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem se desenvolver úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas
   • Categoria/grau IV – perda total da espessura dos tecidos
     • Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea dos tendões ou músculos (Fig. 120.6). Pode estar presente tecido desvitalizado (esfacelo) e/ou necrótico. Frequentemente inclui descolamento e túneis

4. Reposicionamento para prevenção das úlceras por pressão

   • Alternância de decúbitos/posicionamentos
     • A mudança de decúbitos deve ser realizada para reduzir a duração e a pressão exercida sobre as áreas vulneráveis do corpo. A frequência da mudança de decúbito será influenciada por variáveis relacionadas às características do paciente e pelas superfícies de apoio em uso
   • Técnicas de reposicionamento
     • Reposicionar o paciente de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída. Evitar sujeitar a pele a pressão ou forças de cisalhamento. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre sondas e drenos e sobre proeminências ósseas com hiperemia não reativa
       • O reposicionamento deve ser feito usando 30° na posição de semi-­Fowler, e uma inclinação de 30° para posições laterais, se o indivíduo tolerar estas posições e a sua condição clínica permitir. Se a posição sentado na cama for necessária, evitar a elevação da cabeceira de tal forma que a posição centre a pressão no nível do sacro e do cóccix
   • Reposicionamento do indivíduo sentado
     • Quando sentado, se os pés do paciente não chegam ao chão, coloque­os sobre um banquinho ou apoio para os pés. Quando os pés não se apoiam no chão, o corpo desliza para fora da cadeira. A altura do apoio para os pés deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para frente, posicionando as coxas em uma inclinação ligeiramente inferior à posição horizontal
   • Superfícies de apoio
     • Usar colchões de espuma altamente específica que redistribua a pressão em todos os pacientes de risco para úlcera por pressão
       • Usar superfície de apoio dinâmico em indivíduos com alto risco de desenvolver úlcera por pressão, quando não for possível reposicionamento frequente
         • Os calcâneos devem ser mantidos livres de pressão, com o auxílio de um travesseiro na região posterior da perna, permitindo que os joelhos apresentem ligeira flexão
           • Usar almofada de assento de redistribuição de pressão em indivíduos sentados em uma cadeira
             • Evitar o uso de pele de carneiro sintética; dispositivos recortados em forma de anel ou donut; e luvas cheias de água
               • Pele de carneiro natural poderá ajudar prevenir as úlceras por pressão