MICOSIS

MICOSIS

1. Las primeras referencias tenemos desde los tiempos griegos, que les denominaban herpes por su aspecto circular, esta constituido una patología muy prevalente en dermatología.

   • Pueden ser producidas por levaduras y por dermatofitos.
     • Micosis superficiales por levaduras
       • Se le domina “oportunistas” para referirse a un grupo de hongos que viven normalmente en humanos y que tienen la capacidad de aumentar en cantidad y transformarse en patógenos bajo determinadas condiciones del huésped. Los de mayor importancia en dermatología son: Candida spp. y Malasezzia spp.
         • Candidiasis
           • Pertenece a la microbiota gastrointestinal, vaginal, orofaríngea, piel periorificial y algunos pliegues cutáneos, la capacidad de producir patología va a depender de una interacción entre los mecanismos patogénicos del hongo y los sistemas de defensas cutáneos y sistémicos del propio huésped.
             • Entre las causas más importantes que favorecen la aparición candidiasis podemos señalar lo siguiente
               • Locales: aumento de la humedad, sudoración, maceración cutánea por obesidad, ropa apretada, zonas con mucho roce cutáneo, uso de prótesis, uso de apósitos no permeables.
               • Fisiológicos: lactantes, personas adultas, menstruación, embarazo.
               • Sistémicos: Patalogias como diabetes mellitus y enfermedades tiroideas, leucemias y linfomas, hiperuricemia, deficiencia de hierro, síndrome de Cushing.
               • Patologías como: VIH, neoplasias, desnutrición severa.
               • Por medicamentos o tratamientos médicos: anticonceptivos, corticosteroides, antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores, citotóxicos, radioterapia.
             • Puede tener diferentes presentaciones: localizadas, diseminadas o profundas, cuadros sistémicos u otros en que lo más relevante es la respuesta alérgica y se definen de acuerdo al área corporal afectada:
               • I Candidiasis bucal: Históricamente es una de las presentaciones clínicas más características, descrita por Hipócrates en pacientes caquécticos o recién nacidos en que refería placas blanquecinas en sus bocas. La más conocida clínicamente es la algorra, muguet o algodoncillo.
                 • Queilitis angular: Compromete los pliegues laterales de los labios y las comisuras, se manifiesta con fisuras y eritema formando un área triangular de base externa
                 • Intertrigo: Es la inflamación de un pliegue de causa infecciosa puede aparecer por extensión de un compromiso primariamente, puede afectar a la axila, submamario, inguinal, interglúteo, especialmente en personas obesas, y los pequeños pliegues interdigitales de manos y pies en pacientes que los mantienen húmedos, especialmente por razones laborales.
                 • Existen otras formas clínicas menos frecuentes, como
                   • Eritematosa aguda (atrófica), en que la superficie es brillante y roja
                   • Crónica en placas, que presenta placas blanquecinas en la lengua que no se desprenden y se ven más en fumadores
                   • Erosiva, más frecuente en personas añosas con áreas de inflamación bajo la prótesis dentaria
                   • Lengua negra vellosa, en que existe hipertrofia de las papilas y un color negro verdoso que se asocia a Geotrichum spp. y Candida spp.
               • II Candidiasis periungueal: Se denomina paroniquia a la inflamación del pliegue ungueal, ocurre en pacientes que mantienen las manos húmedas por razones laborales o por la costumbre de llevarse las manos a la boca. Se manifiesta con inflamación y salida de pus a la presión.
                 • Onicomicosis: Puede infectar con cierta frecuencia las uñas de las manos, habitualmente secundario a una paroniquia. Se manifiesta clínicamente con onicolisis y cambio de color variable entre blanco, amarillento y negruzco.
               • III Candidiasis genitales:Puede trasmitirse a la pareja en el caso que uno de ellos presente la patología, especialmente después de una relación sexual traumática.
                 • Vulvovaginitis: Se presenta con inflamación, leucorrea blanquecina, cremosa, grumosa que compromete la vulva y la vagina, a veces puede comprometer áreas vecinas y asociarse a dispareunia y disuria.
                 • Balanitis o balanopostitis: Existe eritema, maceración, pústulas pequeñas efímeras y secreción blanquecina. Se acompaña de sensación urente y prurito variable.
         • Pitiriasis versicolor
           • Esta enfermedad es producida por Malassezia spp., levadura de la microbiota cutánea, y tiene una distribución mundial. El agente etiológico de esta enfermedad ha sido causa de controversia y actualmente se acepta como sinónimo a Malassezi al cual se reconece 11 especies
             • Se consideran factores gatillantes el aumento de humedad y temperatura, seborrea, hiperhidrosis, el uso de protectores solares o cremas con un alto contenido en grasas y estados de inmunosupresión. Con estas condiciones predisponentes el hongo adquiere propiedades patógenas, se introduce en las capas externas del estrato córneo.
               • Cuando el paciente está expuesto al sol las zonas infectadas se ven más blancas en relación a las no infectadas, debido a que el hongo produce ácido azelaico que inhibe la dopa-tirosinasa, impidiendo la pigmentación normal de la piel por los melanocitos. Cuando no hay exposición solar las áreas infectadas se ven más oscuras y de color café por un aumento en el tamaño de los melanosomas.
                 • Los pacientes afectados por esta patología suelen tener recidivas frecuentes, probablemente por una condición genética particular relacionada con su inmunidad y por condiciones ambientales favorables.
                   • El manejo terapéutico de esta patología es con productos tópicos con efecto exfoliante, como jabones, lociones o cremas con azufre o ácido salicílico y/o antimicóticos tópicos una a dos veces por día por cuatro a cinco semanas. Cuando el área comprometida es muy grande se debe realizar tratamiento oral
     • Micosis superficiales por dermatofitos
       • Son hongos parásitos de la queratina, es decir, infectan estructuras como estrato córneo de la piel, uñas y pelo. Los tres géneros más importantes son: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
         • La etiología y origen de infección varían de acuerdo a las áreas geográficas mundiales
           • Animales (hongos zoofílicos): gatos, perros, conejos, roedores, ganado equino y bovino. El más frecuente es M. canis, seguido por T mentagrophytes. Los animales pueden ser portadores asintomáticos y no tener signos de infección en sus pelos o piel
           • Humanos (hongos antropofílicos): el más frecuente es T rubrum.
           • De la tierra (hongos geofílicos): el más frecuente es M. gypseum.
         • El contagio ocurre por contacto directo o indirecto por ropa, zapatos, peinetas, escamas o pelos. Algunas personas tienen una predisposición genética y otras una resistencia natural a estas infecciones, lo que puede estar relacionado con algún antígeno de histocompatibilidad.
           • Los dermatofitos son atraídos por la piel, adhiriéndose a la capa córnea, posteriormente liberan enzimas e invaden los queratinocitos, lo que asociado a la respuesta inflamatoria del huésped gatillarán la patología
         • Los dermatofitos causan patología cutánea por:
           • 1. Infección primaria de la piel y anexos, que de acuerdo a la zona comprometida se denominan tiñas de la cabeza, del cuerpo, inguinal, de las manos, de los pies y de las uñas.
             • 2. ) Una reacción de hipersensibilidad que se presenta por lesiones distantes del foco infeccioso llamada reacción tipo “ide” o "dermatofitides" y que ocurre por la entrada a la circulación de alergenos en el foco primario. La más frecuente es una “ide” de las manos.
             • Tiña de la cabeza:
               • Compromete cuero cabelludo y pelo circundante. Afecta fundamentalmente a los niños y cura espontáneamente en la pubertad. Afecta a un 5-20% de la población en riesgo. Tiene un período de incubación promedio de 7 a 15 días. Se presenta principalmente en niños de 1 a 10 años de edad. Puede presentarse como una forma no inflamatoria e inflamatoria.
               • I Formas clínicas de las tiñas no inflamatorias
                 • a. Tiña tonsurante microspórica: Su principal etiología es M. canis. Se presenta como una placa eritematosa con descamación grisácea, única, infrecuentemente múltiple, asintomática o con prurito leve, bien delimitada, redondeada. Esta tiña es muy contagiosa. Presenta luz de Wood positiva.
                 • b. Tiña tonsurante tricofítica: Sus principales etiologías son T tonsurans y T violaceum. Clínicamente se observa alopecia difusa con varias placas irregulares y pequeñas, alternadas con zonas de pelos sanos. A veces la afectación se presenta con pequeños puntos negros que comprometen dos o tres folículos.
               • II Formas clínicas de las tiñas inflamatorias de la cabeza:
                 • a. Tiña inflamatoria propiamente tal: el principal agente etiológico es M. canis seguido por T mentagrophytes, variedad mentagrophytes. Dado que se parece a un panal de abejas, se le denomina “querión de Celso”. Habitualmente hay adenopatías satélites. Si el paciente no se trata oportunamente puede producir alopecia cicatricial permanente..
                 • b. Tiña fávica: El agente etiológico es T schoenleinii. Se asocia a desnutrición y falta de higiene. Se inicia con brotes de pústulas foliculares que se endurecen progresivamente, evolucionando a cazoletas cubiertas por costras amarillentas, con un típico olor a “ratón mojado”.
               • III Diagnóstico diferencial de las tiñas de cuero cabelludo:
                 • Dermatitis seborreica, tricotilomanía, piodermias, psoriasis, alopecia areata, sífilis secundaria y alopecias cicatriciales como lupus eritematoso cutáneo crónico, pseudopelada de Brocq y liquen plano
             • Tiña del cuerpo:
               • Para referirse a ella también se usan los términos de tinea corporis, tiña de piel lampiña o tiña circinada. El término incluye todas las tiñas de la piel, excepto algunas zonas específicas, como cuero cabelludo, palmas, plantas, zona inguinal y uñas. El agente etiológico más frecuente en niños es M. canis y en adultos, T. rubrum seguido por T mentagrophytes variedad interdigitale. Cuando el agente etiológico es T. rubrum las placas suelen ser más grandes, menos numerosas, ubicarse en zonas cubiertas del cuerpo y tener una una evolución más crónica.
             • Tiña inguinal:
               • Su principal agente etiológico es T.rubrum, seguido menos frecuentemente por T. mentagrophytes variedad interdigitale y E. Floccosum . Es más habitual en verano, en hombres jóvenes, poco frecuente en niños y mujeres. Pacientes deportistas, obesos, están mucho tiempo sentados suelen presentarla con más frecuencia. Al examen se observan placas eritemato-descamativas únicas o múltiples, que comprometen la cara interna de los muslos, asimétricas, de borde inferior arciforme bien definido, con la piel central poco comprometida.
             • Tiña de los pies:
               • También se le denomina Tinea pedis o pie de atleta, la etiología en la mayoría de los casos es por T. rubrum seguido por T mentagrophytes variedad interdigitale y E. Floccosum. Es más frecuente en el hombre adulto y su incidencia aumenta con la edad. Son factores predisponentes la hiperhidrosis, uso de calcetines sintéticos, uso de baños públicos y calzado poco ventilado. Su evolución frecuentemente es crónica, cursando con remisiones y exacerbaciones; puede acompañarse de mal olor yprurito leve. La tiña de los pies se puede complicar con piodermias, especialmente en pacientes debilitados o añosos. Tiene cuatro presentaciones clínicas:
                 • Forma intertriginosa simple: Es la más habitual, se observa eritematodescamación en el pliegue interdigital y zona subdigital, es más frecuente en el cuarto y tercer espacio interdigital.
                 • Forma crónica hiperqueratótica: Se presenta habitualmente en los dos pies, hay eritema leve e hiperqueratosis en las plantas, bordes laterales y talones, puede comprometer el dorso del pie, tomando aspecto de calcetín o mocasín. Lo habitual es que sea asintomática.
                 • Forma vesicular aguda: Se observan eritematodescamación y vesículas en la mitad anterior de la planta, más frecuentemente en un pie.
                 • Forma intertriginosa aguda compleja: Es producida por una asociación de hongos y bacterias. Hay inflamación, dolor, mal olor, maceración y fisuras. El paciente debe guardar reposo y realizar tratamiento oral y local antibacteriano y antimicótico
             • Tiña de las uñas:
               • A la infección de las uñas por hongos se le llama onicomicosis y es producida por dermatofitos. Es más frecuente en adultos. Esta tiña representa un 30-40% de los trastornos ungueales y está presente en un 35-40% de la población senescente que acude a podólogos. Afecta a las uñas de los pies en un 80-90% de los casos y los dedos más afectados son el primero y el quinto. Se asocia con frecuencia a tiñas de manos o pies. Tiene cuatro presentaciones clínicas
                 • Subungueal distal: Es la más frecuente, se inicia por compromiso de la piel distal del ortejo que lleva a una infección del estrato córneo distal subungueal, produciendo una hiperqueratosis subungueal característica, luego avanza por el lecho ungueal hacia lateral/proximal, La uña presenta manchas blanquecinas, amarillentas o color marrón, se muestra gruesa, friable, quebradiza, puede estar despegada del lecho.
                 • Subungueal proximal: Es la menos frecuente, comienza afectando el pliegue ungueal proximal debajo de la cutícula que toma un color blanco y se extiende progresivamente hacia distal. Se debe sospechar una inmunodeficiencia, es característica de los pacientes infectados por VIH sin tratamiento
                 • Onicomicosis blanca superficial: Se ve en las uñas de los pies, más frecuentemente en el primer dedo El hongo infecta la tabla externa de la lámina ungueal, originando manchas blanco porcelana con aspecto terroso bien delimitadas que progresivamente comprometen toda la uña.
                 • Distrófica total: La lámina ungueal está comprometida en su totalidad, incluyendo la lúnula, la uña se rompe fácilmente y tiene aspecto de madera carcomida. Puede derivar de cualquiera de las formas clínicas descritas, pero más frecuentemente de la variedad subungueal distal.

2. Diagnóstico de laboratorio

   • Idealmente, siempre que sea posible, la sospecha clínica debe confirmarse con un examen micológico directo o cultivo. Este último debe realizarse en un laboratorio clínico. El micológico directo es posible que lo tome y procese el mismo médico o personal de la salud debidamente adiestrado y familiarizado con el examen, pudiendo obtener el resultado en minutos. Esto será muy importante en patologías como la tiña de cuero cabelludo, onicomicosis o tiñas incógnitas, si existieran dudas es recomendable enviar una muestra a cultivo. Si ambos exámenes son negativos, la condición clínica podría no tratarse de una micosis

3. Tratamiento

   • Dado que los hongos son células eucarióticas, es más difícil inhibir vías metabólicas que afecten únicamente a la célula fúngica sin afectar a las células humanas; por esta razón la cantidad de drogas antifúngicas es escasa comparada con los antibióticos. Sin embargo, en las últimas décadas se han desarrollado nuevas moléculas orales y tópicas muy seguras y efectivas que han permitido mejorar considerablemente la efectividad de las terapias de las micosis superficiales.
     • Antimicóticos: En la mayoría de los antimicóticos tópicos y sistémicos el principal mecanismo de acción es el bloqueo de la síntesis de la membrana de la célula fúngica.
     • Nistatina: Sólo tiene actividad superficial a nivel de la superficie de la boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal no se absorbe
     • Griseofulvina: Es un fármaco barato y ha sido ampliamente usado, por lo que se considera seguro, por la relativamente alta prevalencia de las tiñas microspóricas de cuero cabelludo.
     • Ketoconazol: Es activo contra levaduras y dermatofitos, es relativamente económico se usa cada vez menos y sólo para tratamientos de corta duración en vulvovaginitis y pitiriasis versicolor
     • Fluconazol: Existen presentaciones farmacéuticas para uso oral y parenteral y puede ingerirse con o sin alimentos. Tiene amplio espectro y es activo contra levaduras y dermatofitos, se une pobremente a proteínas y es muy soluble en agua, por lo que difunde ampliamente por los fluidos corporales.
     • Itraconazol: Es activo contra dermatofitos y levaduras y hay que administrarlo con alimentos, se metaboliza por vía hepática. Llega a la piel progresivamente a través del sebo, y dada su alta afinidad por la queratina se impregna en ella por tres a cuatro semanas después de suspendido el tratamiento, logrando un muy buen efecto residual
     • Terbinafina: Por el momento es el único antimicótico oral de uso en dermatología con efecto fungicida

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