Hemorragia uterina anormal (PALM)

Definición
1. Variación del ciclo menstrual; cambios en la regularidad y frecuencia del ciclo, duración del flujo y/o cambios en la cantidad.
  1. Patrones normales del ciclo menstrual
    1. Duración
      1. Pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días.
    2. Regularidad
      1. Variación <7 - 9 días.
    3. Cantidad
      1. Entre 5 a 80 ml por ciclo.
    4. Frecuencia
      1. Intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
  2. Clasificación
    1. Aguda
      1. Un episodio de hemorragia en mujeres en edad reproductiva.
      2. Suficiente cantidad para requerir intervenciones inmediatas.
    2. Crónica
      1. Sangrado que es en duración, volumen y/o frecuencia anormal.
      2. Presente en los últimos 6 meses.
Patrones anormales del ciclo menstrual
1. Volumen
  1. Abundante
    1. Interfiere con el estado físico, emocional, social y calidad de vida de la mujer.
    2. Con o sin síntomas asociados; >80 ml por ciclo.
  2. Escaso
    1. Sangrado menstrual <5 ml por ciclo.
2. Regularidad
  1. Irregular
    1. Variación entre el ciclo más corto y el más largo >10 días.
  2. Ausencia menstrual
    1. No sangrado en un periodo de 90 días.
3. Frecuencia
  1. Infrecuente
    1. Intervalos de sangrado >38 días (1 o 2 episodios en un periodo de 90 días).
  2. Frecuente
    1. Intervalos de sangrado <24 días (más de 4 episodios en 90 días).
4. Duración
  1. Prolongado
    1. Pérdida de sangrado menstrual >8 días de duración.
  2. Corto
    1. Pérdida de sangrado menstrual <3 días de duración.
Otros tipos de sangrado
1. No menstrual irregular
  1. Intermenstrual
  2. Postcoital
  3. Manchado premenstrual o postmenstrual (spotting)
    1. Días previos o posteriores al ciclo menstrual.
    2. Fuera de la edad reproductiva
      1. Postmenopausico (1 año después)
      2. Menstruación precoz (antes de los 9 años)
Clasificación PALM (causas estructurales)
1. Pólipos
  1. Proliferaciones que surgen del estroma y las glándulas endometriales.
    1. Factores de riesgo
      1. Tamoxifeno, edad avanzada, obesidad, HAS.
    2. Cuadro clínico
      1. Asintomáticos; hemorragia anormal (intermenstrual, posmenopáusica, abundante).
    3. Tratamiento
      1. Conducta expectante; extirpación mediante histeroscopia.
2. Adenomiosis
  1. Presencia de glándulas endometriales ectópicas y estroma en el miometrio.
    1. Cuadro clínico
      1. Sangrado abundante y prolongado, dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico.
    2. Tratamiento
      1. Histerectomía; terapia hormonal, antiinflamatorios.
    3. Factores de riesgo
      1. Cirugías uterinas previas, parto, edad intermedia.
3. Leiomiomas
  1. Tumores benignos que se originan a partir de las células del músculo liso del miometrio uterino.
    1. Tipos
      1. Intramurales
        Dentro del miometrio.
      2. Submucosos
        Justo debajo del endometrio.
      3. Subserosos
        Debajo de la serosa.
    2. Características
      1. Bien delimitados, redondos, firmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable.
    3. Cuadro clínico
      1. Asintomáticos; sangrado abundante y prolongado, dolor y fertilidad alterada, compresión vesical.
        Embarazadas: ↑ abortos espontáneos, mala presentación fetal, inercia uterina y hemorragia posparto.
    4. Tratamiento
      1. Conducta expectante; agonistas de la GnRH; DIU (progestina), ácido tranexámico.
      2. Miomectomía, histerectomía, cirugía focalizada por USG.
4. Malignidad e hiperplasia
  1. ↑ proliferación de las glándulas endometriales en relación con el estroma.
    1. Categorías
      1. Simple sin atipia.
      2. Simple con atipia.
      3. Compleja sin atipia.
      4. Compleja con atipia.
    2. Factores de riesgo
      1. Obesidad, menopausia, SOP, tumores, hiperplasia estromal cortical, tratamiento de sustitución.
Abordaje
1. Historia clínica: interrogatorio y EF completos.
  1. Pérdida sanguínea
    1. Calendario menstrual (# de dispositivos vaginales empleados).
      1. Exámenes de laboratorio
        Pruebas de fx tiroidea, de coagulación e inmunológica, perfil hormonal.
        Biometría hemática, determinación de hematina/alcalina.
      2. Otros estudios
        USG, histeroscopia, biopsia.

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