COCCIDIOIDOMICOSIS

COCCIDIOIDOMICOSIS

1. ETIOLOGÍA: Coccidioides immitis y C. posadasii (hongos)

   • FAMILIA: Onygenaceae
     • CARACTERÍSTICAS FAMILIA
       • Hongos dimórficos que habitan en el suelo
         • Existen como micelios o como estructuras peculiares denominadas esférulas.

2. MECANISMO DE DAÑO

   • Casi todas las infecciones se deben a la inhalación de artroconidios.
     • Los artroconidios inhalados germinan en el pulmón para formar esférulas llenas de endosporas. Éstas son fagocitadas por macrófagos y neutrófilos.
       • El tamaño de los artroconidios permite que se depositen en el interior del bronquiolo terminal, pero probablemente sin llegar al espacio alveolar. Con la rotura de la esférula aparece una inflamación, que origina una lesión pulmonar local.
         • En algunas infecciones, las especies de Coccidioides abandonan los pulmones para producir lesiones diseminadas en otras partes del cuerpo. Para esto, las formas micóticas deben desplazarse desde el bronquiolo distal al parénquima pulmonar, acceder al espacio vascular y salir de este para originar focos de infección extrapulmonar.
           • Es posible que las endosporas del interior de los macrófagos circulen por los vasos linfáticos hasta el torrente sanguíneo.
             • Hallazgo frecuente de infección de los ganglios linfáticos hiliares, peritraqueales, supraclaviculares y cervicales en los pacientes con infección extrapulmonar por coccidioides

3. CUADRO CLÍNICO (4 SÍNDROMES)

   • NEUMONÍA FOCAL
     • + común en pacientes con recuentos de CD4 ≥250 células/mm 3
     • Tos, fiebre y dolor torácico pleurítico (Dx. diferencial con neumonía adquirida en la comunidad bacteriana)
     • Adenopatías hiliares o mediastínicas, infiltrados en el lóbulo superior, nódulos y eosinofilia en sangre periférica
   • NEUMONÍA DIFUSA
     • Fiebre y disnea con un patrón reticulonodular difuso en las imágenes de tórax
       • En algunos casos, puede ser difícil distinguirla clínicamente de la neumonía por Pneumocystis
     • Hipoxemia puede ser grave y las pruebas serológicas suelen ser negativas en el momento de la presentación.
   • COMPROMISO EXTRATORÁCICO
     • Meningitis
       • Cefalea persistente y letargo progresivo
       • El perfil del LCR demuestra niveles bajos de glucosa, niveles elevados de proteínas y pleocitosis linfocítica.
     • Infección osteoarticular
     • Otros sitios extratorácicos
     • PX. INMUNOCOMPROMETIDOS
   • SEROLOGÍA COCCIDIOIDAL POSITIVA SIN EVIDENICA DE INFECCIÓN LOCALIZADA

4. PROFILAXIS PRIMARIA

   • NO SE RECOMIENDA
     • Para individuos con pruebas serológicas negativas para Coccidiodies
   • Interrupción de la profilaxis primaria
     • Recuento de CD4 ≥250 células/mm 3 con supresión virológica en TAR
   • Terapia preferida: Fluconazol 400 mg PO una vez al día
   • INDICACIONES
     • Nueva prueba positiva de IgM y/o IgG para Coccidioides ; y Sin signos de coccidioidomicosis activa; y Recuento de CD4 <250 células/mm 3

5. TRATAMIENTO (3 A 6 MESES)

   • Infecciones pulmonares leves a moderadas (p. ej. neumonía focal)
     • TERAPIA PREFERIDA
       • Fluconazol 400 mg PO una vez al día, o Itraconazol 200 mg PO tres veces al día durante 3 días luego dos veces al día.
     • TERAPIA ALTERNATIVA (si no hubo respuesta a fluconazol o itraconazol)
       • Dosis de carga de voriconazol de 400 mg dos veces al día durante el primer día seguida de 200 mg por vía oral dos veces al día; o
       • Posaconazol (tableta de liberación prolongada) 300 mg PO dos veces al día durante el primer día y luego 300 mg al día
   • Infecciones pulmonares o extrapulmonares graves (excepto meningitis)
     • TERAPIA PREFERIDA
       • Formulación lipídica anfotericina B 3–5 mg/kg IV diariamente, o Desoxicolato de anfotericina B 0,7–1,0 mg/kg IV al día.Úselo hasta la mejoría clínica, luego cambie a triazol
     • TERAPIA ALTERNATIVA
       • Algunos especialistas recomiendan combinar la anfotericina B con un triazol (fluconazol o itraconazol 400 mg diarios) y continuar con el triazol una vez que se suspenda la anfotericina B
   • Infecciones Meníngeas
     • TERAPIA PREFERIDA
       • Fluconazol 400–800 mg IV o PO una vez al día
     • TERAPIA ALTERNATIVA
       • Itraconazol 200 mg PO dos a tres veces al día, o Voriconazol 200–400 mg PO dos veces al día, o Posaconazol (tableta de liberación retardada) 300 mg PO una vez al día después de una dosis de carga, o Isavuconazol 372 mg cada 8 h por 6 dosis, luego 372 mg al día
   • En el embarazo
     • Desoxicolato de anfotericina B 0,7–1,0 mg/kg IV al día, o Formulación lipídica anfotericina B 3–5 mg/kg IV al día.
   • Durante y después del tratamiento con coccidioidomicosis, los pacientes deben realizarse radiografías de tórax seriadas y pruebas serológicas para coccidioides cada 3 a 6 meses.

6. DIAGNÓSTICO

   • PRUEBA SEROLÓGICA COCCIDIOIDAL POSITIVA
     • Pueden pasar varias semanas hasta que se desarrollen los anticuerpos, y la serología negativa no se puede utilizar para descartar la enfermedad
     • Se debe considerar repetir la prueba cada 1 o 2 semanas si el paciente está enfermo y no se ha establecido el diagnóstico
     • Los pacientes con infección por coccidioides anterior y sin actividad de la enfermedad suelen tener pruebas serológicas negativas.
       • Inmunoensayo enzimático (EIA) para anticuerpos IgM e IgG
         • Si cualquiera de las pruebas de EIA es positiva, se deben obtener análisis de anticuerpos por inmunodifusión (ID) y por fijación del complemento (CF) para confirmar el resultado y usarse para un seguimiento posterior.
   • HISTOLOGÍA
   • CONFIRMACIÓN
     • CULTIVO
       • A partir de muestras clínicas o mediante la demostración de esférulas en el examen histopatológico del tejido infectado.
         • Los hemocultivos positivos son raros y, por lo general, solo se encuentran en personas con enfermedad pulmonar difusa.
         • Los cultivos de LCR son positivos en menos de un tercio de los pacientes con meningitis coccidioidal.
         • Coccidioides spp. crecen relativamente rápido a 37°C en medios bacterianos de rutina, especialmente agar sangre.
           • El crecimiento de un moho no pigmentado puede observarse en tan solo 3 a 7 días y puede confirmarse como Coccidioides por sonda genética.
           • NIVEL 3 DE BIOSEGURIDAD
   • PRESENTACIÓN CLÍNICA
   • Ensayo de antígeno específico de coccidioidomicosis
     • Para coccidioidomicosis extratorácica

7. CD4

   • El riesgo de desarrollar coccidioidomicosis sintomática después de la infección aumenta en pacientes con VIH que tienen recuentos de linfocitos T CD4 (CD4) <250 células/mm 3 , aquellos que no tienen supresión virológica o aquellos que tienen SIDA.

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