Procesos institucionales seguros

Procesos institucionales seguros

1. Seguridad del paciente y la atención segura

   • Política nacional de seguridad del paciente
     • En la actualidad Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir, y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Así, desde junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente.
     • Construcción política institucional de seguridad del paciente
       • Por ser la seguridad un atributo de la calidad, la institución debe adoptar a su interior una Política de seguridad inmersa en su Política de calidad. Dicha política debe estar basada en los siguientes lineamientos que sustentan su aparición
       • • En el entorno de la atención en salud, las condiciones de trabajo, los riesgos y los pacientes cambian constantemente, lo cual favorece la aparición de eventos adversos
       • • Los eventos adversos no son usualmente culpa de las personas.
         • Las instituciones deben considerar la posibilidad de error humano y de fallas en los procesos, cuando los mismos son diseñados.
       • • Evitar los daños por error es responsabilidad de cada uno en su puesto de trabajo
       • • Es mucho más fácil cambiar el diseño de los sistemas que el comportamiento rutinario de las personas.
       • • Aunque los daños involuntarios a los pacientes no son inevitables, en su mayoría sí se pueden prevenir
       • • La seguridad del paciente NO SE LOGRA creando un nuevo set de normas, ni diciéndoles a las personas: que por favor, sean más cuidadosos.
     • Implementación el programa de seguridad del paciente
       • Ejes conductores del programa de Seguridad del Paciente
       • Análisis de modo y efecto de falla- AMEF
         • El AMEF es una metodología que se utiliza para gestionar el riesgo de una potencial falla. Describe un grupo sistematizado de actividades que pretende reconocer y evaluar la falla potencial del proceso y sus efectos, e identificar las acciones que puedan eliminar o reducir la posibilidad de su ocurrencia. Por lo tanto, el AMEF completo y bien hecho, debe ser una acción antes del evento y no un ejercicio posterior a los hechos. 
         • lista de todas las posibles causas de falla asignables a cada modo de falla potencial AMEF
           • Su ocurrencia
             • Qué tan frecuentemente se proyecta que ocurra la causa o el mecanismo de falla específico. Se estima la posibilidad de ocurrencia en una escala de 1 a 10.
           • Su Severidad
             • Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo de falla potencial en el cliente. 
           • Controles actuales del proceso
             • Se describen los controles que previenen que en cierto grado ocurra el modo de falla o que detectan el modo de falla que se presentará. 
           • Detección
             • Evalúan la probabilidad de que los controles de proceso que se proponen detecten una causa potencial o el modo de falla subsecuente. Se usa una escala de 1 a 10. 
   • privilegios o credenciales
     • La definición por parte de la Gerencia de la organización de los privilegios de los profesionales de la salud, en especial de los quirúrgicos, es componente fundamental de la seguridad del paciente. Parte del principio de que los procedimientos deben ser hechos por aquellos que tienen las competencias, habilidades y experticia para hacerlo bien a la primera vez, con lo cual se disminuye la probabilidad de que aparezcan eventos adversos. En este sentido, es importante anotar que la sola certificación o diploma universitario no es sinónimo de tener los privilegios.
   • Adherencia a guías de práctica clínica
     • La guía de práctica clínica es la estandarización en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del paciente, durante su estadía en la organización. Tiene el objetivo de proporcionar información para la toma de decisiones en intervenciones de salud. Su elaboración reduce la variabilidad de la práctica médica con lo cual mejora la calidad de la atención asistencial y se disminuye la probabilidad de aparición de eventos adversos.
   • Educación en Seguridad del paciente
     • La educación continua en todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente es fundamental en la creación de cultura. Entre las actividades educativas que se pueden realizar diariamente están:
     • Sesiones breves de seguridad.
       • . Se presentan cuando el líder del equipo o cualquier otro integrante aprovecha que el equipo se encuentra reunido, por ejemplo, en una entrega de turno, en un comité, en una revista diaria, etc para suministrar información relacionada con una práctica segura. Ejemplo, se recuerdan los cinco momentos del lavado de manos, o la manera correcta de identificar un paciente, o la manera correcta de comunicarse con otro profesional de la salud alrededor de las órdenes médicas, etc.
     • Folletos
       • Son documentos ilustrados que se entregan a los colaboradores y a los servicios con alguna periodicidad, y que tienen como fin recordar el carácter prioritario que en la institución se le da a la seguridad de los pacientes. Recuerda al lector sobre las prácticas seguras, los tips de seguridad, y los actos inseguros.
   • Actividades institucionales del Programa de Seguridad del Paciente
     • Prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud
     • Gestión segura del uso de medicamentos, a. Conciliación medicamentosa
     • Gestión segura de la tecnología biomédica
     • Implementación de las metas globales de seguridad del paciente
       • La institución debe trabajar en el día a día hacia la obtención de las metas de seguridad; mejorar la identificación del paciente, mejorar la efectividad de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes, mejorar la seguridad al utilizar medicamentos de alta alerta o riesgo, asegurar la cirugía correcta, al paciente correcto y en el sitio (órgano o lado) correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención y reducir el riesgo de daños al paciente por caídas. Cada una de ellas es motivo de un paquete instruccional específico.  
     • Involucramiento del paciente y la familia en su seguridad
       • Conscientes de que un paciente más comprometido con su salud es un paciente que ayuda a prevenir eventos adversos, la organización debe estimularlos, a sus familiares y sus acompañantes para que comuniquen o pregunten sobre cualquier inquietud o preocupación que tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir.
     • Mecanismos de reporte de eventos adversos
       • El reporte institucional de incidentes y eventos adversos es una herramienta fundamental para el aprendizaje institucional y la prevención futura de nuevos eventos. Saber qué pasó, permitirá conocer las fallas institucionales y los errores humanos ocurridos para establecer acciones de mejora. 
       • características que debe tener todo reporte efectivo de
         • Que promueva el auto-reporte voluntario
           • La recomendación de auto-reporte voluntario tiene como fundamento la premisa de que es primariamente quien hace las cosas, quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por lo tanto debe reportar lo sucedido. Aunque parece una acción obvia, no sucede así en la realidad por razón del miedo al castigo, aún en instituciones con una conocida cultura de seguridad.
         • Que sea anónimo
           • Esperar que solo haya auto-reportes voluntarios priva a la organización de una oportunidad importante para aprender y mejorar. Por ello, se debe permitir el reporte por cualquier otra persona que conozca del incidente o evento.
       • Que sea confidencial
         • Se refiere a que en el reporte, bajo ningún motivo, se revele la identidad de la o las personas involucradas en el evento. Lograr esto no es fácil ni siquiera para organizaciones con una cultura de seguridad conocida, en donde se supone que “alguien se equivoque” sea visto con naturalidad.
       • Que se reporten también incidentes.
         • En la realidad de los servicios asistenciales, los incidentes son aproximadamente 300 veces más frecuentes que los eventos adversos y por lo tanto, saber qué pasó en su ocurrencia, ofrece en teoría una mejor oportunidad de conocer los errores que están sucediendo en los puestos de trabajo
       • Que conlleve a análisis
         • El reporte de un incidente o evento adverso que se detecta, por sí solo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte con el análisis respectivo y la implementación de acciones de mejora, la que lleva al cambio.
       • Que los colaboradores le perciban un enfoque educativo, no punitivo
         • Frecuentemente los errores que llevan a incidentes y/o eventos ocurren porque los procesos institucionales no han sido diseñados considerando el probable error, o porque son ambiguos y se prestan para ambigua interpretación, cuando las personas deben recurrir a su propio criterio y el mismo no es el adecuado. De esta manera es de esperarse que ocurran errores y por lo tanto, castigar a las personas involucradas en el error es una conducta injusta.
   • Implementación de equipos de respuesta rápida
     • El ERR consiste de un equipo multidisciplinario; un médico, una enfermera y el terapista respiratorio, los cuales asisten prontamente al llamado para la evaluación y manejo de pacientes hospitalizados en la Unidad de Hospitalización General y que presentan signos o síntomas de deterioro clínico. 

2. Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente

   • Antecedentes
     • Importancia de trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la seguridad del paciente
     • Tipos de indicadores para el monitoreo de seguridad del paciente
       • Indicadores de estructura
         • miden la calidad de los recursos que se requieren para poder brindar la atención (recurso humano, recurso físico y recurso tecnológico). Incluyen los aspectos institucionales de la gestión (la documentación existente relacionada con procesos y la organización), los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal). Son ejemplos de indicadores de estructura: el número de camas de hospital, el número de médicos de urgencias, entre otros. 
       • Indicadores de proceso
         • enfatizan en cómo se entrega la atención a través de la medición de la calidad de las actividades realizadas durante la atención misma. Son ejemplos de indicadores de proceso la evaluación de la historia clínica, el diligenciamiento del consentimiento, la técnica quirúrgica en cirugía, los errores en la atención, entre otros.
       • Indicadores de resultado
         • son los Indicadores más usados en el sistema de salud. Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente produjo o no el efecto deseado. De cualquier forma, este indicador evidencia un cambio en la salud atribuido a la atención recibida y además, genera otras consecuencias. Son ejemplos de indicadores de resultado el giro cama, la tasa de caídas por 1000 días estancia, la satisfacción de los pacientes, entre otros.
       • características de un indicador
         • Los indicadores son poderosas herramientas de gestión que permiten mantener una mirada permanentemente actualizada de la situación, tomar decisiones y verificar si éstas fueron o no acertadas. Un indicador ideal seleccionado debe tener diferentes atributos, entre los cuales los más importantes son: 
         • Que sea simple
           • debe ser de fácil elaboración. 
         • Que sea válido
           • debe medir realmente lo que se quiere medir
         • Que sea sensible
           • debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones en las cuales hay un problema.
         • Que sea específico
           • debe ser capaz de identificar solo los casos donde hay un problema de calidad.
         • Que sea confiable
           •  los mismos resultados pueden ser reproducidos por observadores diferentes. Sin confiabilidad no hay validez.
         • Que sea de utilidad
           • debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora
         • Interpretable
           •  los resultados son fácilmente comprensibles por quienes los utilizan.
         • Que esté disponible:
           • los datos básicos para la construcción del indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo.
         • Que sea controlable por los proveedores
           •  el proveedor debe tener la capacidad de influenciar el proceso o los resultados que se miden.
   • Justificación
     • Teniendo en cuenta los antecedentes presentados y con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad ocasionada por los errores de atención en salud, se presenta la estructura de un sistema de monitoreo del programa de seguridad del paciente.
   • programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiológica de los eventos adversos
     • Tecnovigilancia
       • Reglamentada en nuestro país por la Resolución 4816 de 20088. Tiene como objetivo fundamental garantizar la seguridad de los pacientes y operadores por medio de la identificación, recolección, gestión y divulgación de los incidentes o eventos adversos que presenten los dispositivos médicos durante su uso. 
     • Farmacovigilancia
       • Es la actividad específica que monitorea el uso de medicamentos en los pacientes. La Organización Mundial de la Salud la define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos.
     • Hemovigilancia
       • Es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donación, como de la transfusión de sangre
   • Actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos adversos
     • Rondas de Seguridad.
       • Fueron diseñadas por Frankel y su equipo en el año 2003 con el objetivo de conocer la percepción de los colaboradores sobre la seguridad de la atención en el servicio y de paso contribuir a la creación de una cultura de seguridad11.
     • Paciente trazador
       • El método trazador es una forma efectiva de rastrear la calidad de atención de un paciente, utilizando la historia clínica como guía.
   • indicadores que monitorean las actividades que la institución realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos
     • prevenir el riesgo de infecciones asociadas a la atención
     • mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alta alerta
     • Prevenir caídas.
     • prevenir ulceras de presión
     • mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
     • prevenir eventos adversos asociados a la inadecuada identificación de pacientes.
     • reducir el riesgo en la atención de pacientes con infarto de miocardio.
     • prevenir eventos adversos asociados al uso de sangre y hemo-componentes.
     • reducir el riesgo en la atención de pacientes críticos
     • mejorar la seguridad en procedimientos radiológicos
     • mejorar la comunicación entre el personal que atiende al paciente.
     • garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado.
     • promover el autocuidado.
     • Prevenir el cansancio del personal.
   • Herramientas que facilitan la monitorización
     • Uso de listas de chequeo
       • En la actualidad el uso de listas de chequeo es ampliamente recomendado en la literatura médica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y prevenir eventos adversos o resultados no esperados. Ellas ayudan a reducir la ambigüedad sobre qué es lo que se debe hacer, qué es lo prioritario a hacer y a clarificar los comportamientos que son más útiles.  
     • Indicadores de resultado
       • ¿Cómo se caracteriza un indicador? Los indicadores de gestión deben estar claramente definidos y cumplir con las características de definición establecidas por la organización. Estas características dan claridad al personal para interpretar y documentar los indicadores a evaluar. A continuación se ilustra un ejemplo de un indicador para que sea aplicado a los demás.
     • lista de indicadores
       • a. Eventos adversos asociados a la infección
         • Infecciones asociadas a la atención en salud. - Bacteriemia asociada al uso de catéter central. - Neumonía asociada al uso de ventilador mecánico. - Infección urinaria asociada al uso de sonda vesical. - Infección nosocomial. - Infección de herida limpia.
         • b. Eventos adversos asociados a los cuidados.
           • Ulcera por presión. - Daño al paciente por caídas. - Flebitis química. - Lesión de tejidos blandos por extravasación de medio de contraste. - Daño por auto-retiro de sondas/tubos/catéteres. - Daño al paciente por perdida del espécimen de patología. 
           • c. Eventos adversos asociados a la cirugía.
             • Lesión abandonada en órgano no objeto de la cirugía previa. - Daño durante una cirugía. - Evisceración post-quirúrgica. - Embolismo aéreo intravascular en el intraoperatorio. - Quemadura del paciente. - Re intervención no planeada por hemorragia/hematoma.
             • d. Eventos adversos asociados al manejo.
               • Daño por error diagnóstico. - Reingreso al servicio en tiempo menor del indicado por la misma causa. - Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar post-operatorio. - Neumotórax iatrogénico. - Falla renal aguda post-operatoria que requiere diálisis - Depresión respiratoria por sobredosis de medicamentos.
               • e. Eventos adversos asociados en la atención de la gestante y recién nacido.
                 • Desgarro perineal grado 3-4. - Trauma del neonato en el nacimiento. - Atención instrumentada del parto.
                 • f. Otros eventos adversos.
                   • - Daño del paciente por el uso incorrecto de medicamentos. - Daño del paciente por falla del equipo biomédico. - Daño al paciente por errores en el informe diagnóstico de imágenes o de laboratorio
                   • g. Eventos centinela.
                     • Se llaman centinela porque debido a su gravedad, deben ser vigilados e investigados cuando se presentan. La organización Leapfrog, que aglutina a las empresas aseguradoras en los Estados Unidos, considera como eventos centinela a los siguientes:13 - Discapacidad o muerte por reacción transfusional. - Transfusión de elemento sanguíneo con grupo/Rh equivocado. - Lesión por cirugía en paciente/lado/órgano incorrecto. - o Lesión por realización de procedimiento incorrecto. - Lesión por colocación de implante incorrecto.
     • Métodos de análisis de eventos adversos e incidentes
       • La elección de la organización del método a utilizar para el análisis de eventos adversos, debe estar basada en: - Facilidad de uso por el equipo de trabajo. - Integración a las metodologías de gestión ya implementadas en la organización. - Utilidad en la eliminación del problema de origen que evite la ocurrencia, nue- vamente, de evento.
       • análisis de causa raiz
         • Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa raíz que da origen a los demás factores que se identifican en el análisis La metodología recomendada para su implementación es partir del resultado final y preguntarse sucesivamente ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?. El diagrama de Ishikawa o de causa - efecto considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: mano de obra, materia prima, método, máquina, medio ambiente y medida. En cada factor se debe establecer la misma metodología. Es consideración general que aproximadamente no más allá del quinto porqué, se llega a la causa raíz. Para ser eficaz, este tipo de análisis debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.
       • El protocolo de Londres
         • Es otro método utilizado para el análisis de los eventos adversos. Está basado en el modelo organizacional de investigación de accidentes de James Reason. Introducido por Vincent, mira el proceso de atención desde un enfoque sistémico más amplio (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en sí para detectar las causas de error. En él se involucran todos los niveles de la organización, incluyendo la alta dirección, debido a que las decisiones que allí se toman terminan por impactar directamente en los puestos de trabajo y pueden, en ocasiones, facilitar la aparición de errores que lleven a eventos adversos.  
       • Investigación de eventos adversos e incidentes
         • a. Revisión de la historia clínica
           • la primera fuente de información debe ser la historia clínica. Allí se encuentra la mayor parte de la información necesaria para, objetivamente, saber qué pasó. Quien investiga (usualmente el Director del Programa de Seguridad del Paciente o referente de seguridad de la institucion) debe hacer una revisión muy cuidadosa de la historia clínica, elaborar un resumen que contenga las fechas y los aspectos clínicos más importantes de la atención médica, haciendo énfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Este resumen y la historia clínica completa deben estar disponibles al momento del análisis del evento en el comité se seguridad.
         • b. Entrevistas
           • es muy importante, también, para quien investiga hablar previamente con los involucrados y preguntarles sobre su versión de lo sucedido. En ocasiones, si es posible, hablar con el paciente y la familia ayudará también a tener más elementos de juicio para la discusión al momento del análisis. Se debe indagar sobre la acción insegura o falla activa y los factores que contribuyeron en la accion. Se recomienda entrevistar a todos los miembros del servicio en busqueda de factores que puedieron contribuir a la presencia de la accion insegura o falla activa. 
         • c. Indagación documental
           •  se debe verificar si en el servicio donde se presentó el evento se cuenta con guías, protocolos, procedimeintos relacionados con barreras de seguridad que sirvan de barreras de seguridad, si éstos se conocen y están disponibles para consulta. Para esto se entrevista al personal responsable de la gestión documental y a las personas que deberían conocer estos documentos. Adicionalmente se revisa la estructura y consistencia de la documentación, la facilidad de acceso a los mismos y la socialización.
         • d. Verificación de los recursos tecnológicos
           • se verifica si se cuenta con la tecnología adecuada para la prestación del servicio, si se encuentra en buen funcionalmiento, si cuenta con el mantenimiento preventivo y si el personal ha sido entrenado en el uso de la tecnología. Para esto se entrevista al personal del servicio y al personal responsable de mantenimiento de equipos, cuando se considere necesario.
         • e. Disponibilidad del personal completo
           • Se verificar si para el día del evento se encontraba todo el personal del servicio o si existió algún cambio en el personal o una ausencia del mismo. Para ello se indaga con el personal del servicio, cuando se considere necesario.

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