Colelitíase

Colelitíase

1. Fisiologia da vesícula biliar e aspectos celulares

   • Fígado produz e redireciona a bile
     • Bile
       • Composição: Colesterol, água, sais biliares, bilirrubina, sódio, cloreto, fosfolipídios
         • Sais biliares: função emulsificante
           • Em conjunto com enzima pancreática aumenta colesterol-estase
             • Hidrólise dos ésteres de colesterol (forma livre circulante)
           • Formam miscelas junto de ácidos graxos, colesterol e vitaminas hipossolúveis
             • até 5% dos sais são perdidos nas fezes
             • A maior parte dos sais biliares é reabsorvida no íleo terminall
               • Sais biliares circulam no sangue junto de albuminas
                 • Resgate dos sais por células hepatócitas
                   • reaproveita os sais para composição da bile
           • Ativam secreções pancreáticas ricas em proenzima da fosfolipase A2, responsáveis pela clivagem dos ácidos graxos
             • Ainda no pâncreas, sintetização de Tripsinas realizam quebra de proteínas restantes após passagem pelo estômago
           • Atuam no intestino delgado onde ocorre a absorção dos nutrientes ainda não absorvidos em outras fases da digestão

2. Tratamento

   • Terapia cirúrgica
     • Pacientes sintomáticos (cólica intensa)
     • Método padrão: colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
       • Colecistectomia profilática (pacientes assíntomáticos)
         • Casos especiais: 1.Crianças 2.Obesos mórbidos candidatos à cirurgia bariátrica 3. Aqueles com risco elevado de câncer de vesícula biliar e 4. Portadores de anemia falciforme
   • Terapia medicamentosa
     • Portadores de cálculos pigmentados, gestantes e assintomáticos
       • O jejum é adotado como parte do tratamento
         • Evita a liberação de CCK endógena e consequente estimulação da contratilidade vesical vesicular.
       • Gestantes:
         • cuidado e suporte
           • Evitar o uso de AINES, podendo ser substituído por meperidina endovenosa. A cirurgia é somente em casos de dor recorrente e intratável, sendo feita com abordagem laparoscópica.
       • Cálculos de colesterol, pouco sintomáticos
         • Dissolução de ácido ursodesoxicólico (AUDC)
           • Reduz a saturação de colesterol na bile e permite a dissolução de cristais e cálculos de colesterol, com taxa de dissolução completa em cerca de 50% dos pacientes portadores de cálculos (5 a 10 mm de diâmetro).
     • 1.Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)-
       • melhora mais rápida da dor
       • 2. derivados opioides
         • 3. Agentes antiespasmódicos (ex. escopolamina)
           • relaxamento e no alívio dos espasmos da vesícula biliar

3. Sinais e sintomas

   • Os sinais se manifestam dependendo da localização e tamanho dos cálculos biliares, da gravidade da inflamação e de outros distúrbios funcionais do corpo.
     • A sindrome da dor, a colica biliar, é sempre aguda e de repente aparece sob o hipôcondrio direito, tem um carater de corte e costura.
       • As vezes a irradiação para a região do coração é possivel, porque um ateque de cólica hepática é confundido com angina de peito.
     • Quando os sinais de calculos biliares aparecem pela primeira vez, eles podem incluir indigestão, distensão abdominal, gases e dor abdominal
       • Os sintomas geralmente aparecem dentro de 1 hora após a ingestão de uma refeição gordurosa e ocorrem quando os calculos biliares bloqueiam o ducto cístico da vesicula biliar
         • Alimentos gordurosos provocam um ataque porque a bile é o que permite que a digestão da gordura ocorre no estomago.
       • Sintomas principais:
         • Dor no abdômen
         • Aumento do fígado
         • Sintoma positivo de Ortner
         • Icterícia: o amarelamento da pele indica negligência da inflamação, sobreposição do lúmen do ducto e ausência de saída normal da bile
         • Nauseas
         • Acumulação de gases intestinais
         • Crises de vômito
         • Diarréia
         • Amargura na boca: um gosto amargo na boca indica a entrada de bile no esôfago
         • Descoloração das fezes: durante as reações, a bilirrubina mancha as fezes em diferentes tons de marrom. Essa substancia não entra no intestino com a bile, mas permanece n forma de pedras na vesicula biliar
         • Dor no peito: as pedras podem entupir os ductos biliares, isso leva a um aumento na quantidade de acido sulfurico no estômago. Como resultado, a azia se desenvolve, em alguns casos, a dor pode ser confundida com dor no coração.
   • Quando os sintomas indicam uma emergência?
     • Em casos extremos, naúsea, dor abdominal aguda e vômito podem ocorrer em conjunto com febre alta, calafrios violentos ou transpiração excessiva. Esses sintomas indicam uma situação de emrgência em que é necessária atenção médica imediata. Isso é especialmente verdadeiro quando os sintomas são acompanhados de icterícia em que a pele e o branco dos olhos parecem amarelados.

4. Prognóstico

   • Possível evolução dos casos
     • Litíase primária: origem nos ductos biliares
     • Litíase secundária: migram para ductos biliares
     • Litíase residual: passam despercebidos
     • Litíase recorrente: se desenvolvem 3 anos após a cirurgia
   • Pacientes com litíase assintomática tornam-se sintomáticos em uma taxa aproximada de 2%/ano
     • Depois que os sintomas biliares começam, é provável que eles recorram
     • cerca de 1 a 2% dos pacientes/ano desenvolvem complicações como colecistite, coledocolitíasecolangite ou pancreatite biliar
     • Complicações comuns
       • Colecistite: Quando um cálculo impacta no ducto cístico e causa obstrução persistente, ocorre um processo inflamatório agudo. Presente em 95% dos casos de colelitiase.
       • Coledolitíase: é a presença de cálculos nos ductos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios ductos.
       • Pancreatitte aguda: inflamação aguda do pâncreas (e, algumas vezes, dos tecidos adjacentes). Os fatores desencadeantes mais comuns são cálculos biliares e ingestão de álcool.

5. Aspectos bioquímicos

   • Bile
     • Colesterol
       • convertido pela bile
     • Sais biliares
     • glicofosfolipídio (fosfatidilcolina)
     • Sintetizada no fígado
       • Duodeno
       • Vesícula biliar
   • Colelitíase
     • secreção em conjunta dos lipídios é prejudicada
       • Mais colesterol do que se pode ser sintetizado pelos sais biliares
         • diminuição dos ácidos biliares na bile
           • Deficiência de absorção de ácidos biliares
           • Obstrução do trato biliar
           • Diminuição da síntese de sais biliares
             • Síntese
               • Ácidos biliares
                 • fígado
                   • ácidos biliares primários
                 • antes de deixarem o fígado
                   • conjugados com uma molécula de glicina ou taurina
                     • Sais biliares
                       • única forma significativa de excreção do colesterol
                     • natureza anfipática aumentada
           • Excessiva retroinibição da síntese de ácidos biliares
           • Sintomas
             • Icterícia obstrutiva
               • pode levar a lesão hepática e aumento de bilirrubina não conjugada
             • Acolia fecal
               • Bilirrubina não consegue ser secretada no intestino
                 • Não há a produção de estercobilina
                   • fezes "cor de argila branca"
             • Colúria
               • Fígado joga a bilirrubina para o sangue (hiperbilirrubinemia)
                 • Excretado na urina
                   • urina "cor de coca - cola"

6. Epidemiologia

   • No Brasil
     • Sexo: 71,4% mulheres, 28,6 % homens
       • Perfil hormonal da mulher
         • Grande quantidade de estrógeno
           • Aumento na produção de cálculo de colesterol
           • Diminuição na secreção de ácidos biliares
           • Redução da motilidade da vesícula biliar
     • Idade: 31% a cima de 60 anos, 1% a baixo dos 18 anos
     • Raça: 76% brancos, 7% negros, 17% pardos
     • IMC: 14% peso com adequado, 28% com sobrepeso
     • Diabetes Mellitus: 27% apresentam diabetes e calculo biliar
     • Gestantes: 18% apenas uma, 22% duas ou mais gestações
   • Europa e Estado Unidos
     • Acometimento de 10 a 15% dos adultos em geral nos EUA
     • Prevalência na populaçâo indígena norte americana
     • Em países desenvolvidos do continente europeu : 20% da terceira idade possuem coletilíase
     • EUA: 1.º país no rancking de população obesa (86.9 milhões)
       • Coletíliase classifica-se como a terceira patologia com mais incidência em pessoas obesas
         • Relação do surgimento de cálculo na vesícula com a realização cirurgia gastroplastia em Y de Roux (bariátrica)
           • Análise de pacientes em 2 momentos
             • momento 1: antes da realização da cirurgia para tratamento da obesidade
             • momento 2: após a realização do procedimento (até 12 meses)
             • avaliados prontuários de 849 pacientes
               • 28,6% desenvolveram colelitíase no período de 6 meses pós operatório
               • 11,3% desenvolveram colelitíase no período de 7-8 meses pós operatório
         • Fator 1: aumento nos níveis de colesterol circulante
         • Fator 2:aumento na taxa de colesterol 4

7. Diagnóstico

   • O médico pedirá exames de imagem
     • Exames mais usuais
       • Ultrassonografia (ecografia, ultrassom)
         • Exame de imagem com o propósito de visualizar em tempo qualquer órgão ou tecido do corpo
       • Endoscopia
         • Arranjo entre endoscopia digestiva com a ultrassonografia
           • Objetivo de obter imagens e guiar biópsias dos órgãos internos do tórax e abdômen
     • Tomografia computadorizada
     • Ressonância magnética
     • Colecistografia oral

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