NEFROLITIASIS

NEFROLITIASIS

1. Concepto

   • Se denomina litiasis renal al cuadro complejo en el que interviene factores genéticos, anatómicos y ambientales; Se caracteriza por ser la formación de un material sólido compuesto de sales de fosfato y carbonato cálcico o ácido úrico, dentro de alguna porción del aparato nefrourológico
     • Epidemiología
       • Representa un serio problema de salud debido a su magnitud, ya que afecta entre 1 y 14% de la población.
       • Su prevalencia mundial varía de entre 4 a 17 casos por cada 1000 habitantes
       • Es problema de salud frecuente en la población general, pero es muy variable según el área geográfica.
       • Predomina en el sexo masculino, con una relación de 2 a 4:1 y se presenta fundamentalmente durante la 3era década de vida.
         • En las mujeres existe un segundo pico de incidencia durante la quinta década de vida como consecuencia de la hipercalciuria inducida por un aumento de resorción ósea relacionado con la menopausia.
       • La población caucásica tiene mayor incidencia que la hispana, asiática y afroamericana
       • Aproximadamente un 30% de los que padecen nefrolitiasis tienen algún familiar de primer orden afectado por la misma enfermedad.
       • Aparecen en la tercera década de vida por primera vez
       • La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos con una media de un nuevo cálculo cada 2 a 3 años.
     • Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los cálculos, se pueden distinguir 6 grupos de componentes:
       • Oxalato de calcio
         • Son los más frecuentes, causando hasta el 65% de los casos
       • Fosfato cálcico
         • Causan el 5% de los litos
       • Fosfato no cálcico
       • Compuestos purínicos
         • Ácido úrico
           • Son los segundos más frecuentes (15%)
         • Urato amónico
         • Urato sódico
         • Xantina
       • Cistina
         • Causan el 1 a 3% de los litos
       • Carbonato cálcico
     • Factores de riesgo
       • Factores modificables
         • Climas cálidos, zonas templadas, verano
         • Países ricos e industrializados
         • Consumo de agua menor de 1200 ml por día
         • Consumo elevado de proteínas animales, sal, grasas saturadas, azucares
         • Ejercicio limitado o extenuante sin reposición de líquidos
         • sedentarismo
         • Uso de diuréticos de asa, antiácidos, corticoides, vitamina D, sulfamidas
         • Antecedentes como DM, HTA y obesidad
       • Factores no modificables
         • Sexo masculino
         • Edad de entre 20 a 50 años
         • Caucásicos y asiáticos
         • Antecedentes familiares de litiasis
         • Patologías asociadas
           • Estenosis de la unión uretero-vesical
           • Riñón en herradura
           • Reflujo vesico ureteral
           • ITU
           • Gota
           • Hipercalciuria
           • Hiperparatiroidismo
     • Etiología
       • Los cálculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica y están compuestos por materiales que normalmente se eliminan por la orina
         • Se forman en las papilas renales y crecen hasta que, de forma aleatoria se rompen y los fragmentos se movilizan hacía el sistema excretor (vías urinarias)
       • Un 70 a 80% de los cálculos están constituidos por sales de calcio (los más frecuentes son los de oxalato cálcico
         • Los cálculos de fosfato cálcico son poco frecuentes y están formados por apatita en el 7% y por brushita en el 1%
         • Un 20% de los cálculos son de estruvita, la cual únicamente se forman en presencia de bacterias que poseen la enzima ureasa, y suelen ser cálculos de gran tamaño.
           • Proteus
           • Pseudomonas
           • Klebsiella
           • Mycoplasma
         • De un 5 a 15% de los casos los cálculos son de ácido úrico
         • Los cálculos de cistina aparece en menos del 1% de las litiasis
     • Patogenia
       • Los cálculos suelen ser resultado de la rotura del equilibrio entre solubilidad y precipitación de sales, y se dan con mayor probabilidad en los casos donde existen factores que dan lugar a la saturación de la orina, formación de cristales y consiguiente agregación para formar el cálculo
         • ¿Dónde se forman?
           • Algunas fuentes mencionan que los cálculos se forman en los túbulos renales, como agregados de cristales que crecen y se anclan al epitelio tubular.
           • Existe evidencia de que los cálculos se forman en el intersticio medular y posteriormente se adhieren a la papila y dan lugar a la placa de Randall (calcificación en el vértice de la papila).
         • Factores que intervienen
           • Saturación
             • La orina contiene sales litógenas que en determinado momento pueden ser demasiadas y encontrarse sobresaturada favoreciendo la formación de un cálculo.
               • La solubilidad de estas sales depende del pH, la temperatura y la concentración de la misma.
           • Nucleación
             • Este es el proceso que ocurre cuando las moléculas que están en solución no pueden mantenerse aisladas entre si y se agrupan formando una estructura cristalina
           • Inhibición de la cristalización
             • En la orina hay sustancias inhibidoras que impiden el crecimiento del cálculo y también hay sustancias quelantes que se unen a los iones litogénicos para formar complejos solubles
               • Inhibidores
                 • Para cristales de oxalato cálcico
                   • Glucosaminoglucanos
                   • Nefrocalcina
                   • Proteína de Tamm- Horsfall
                 • Para cristales de fosfato cálcico
                   • Citrato
                   • Pirofosfato
                   • Magnesio
               • Quelantes
                 • Para oxalato
                   • Magnesio
                 • Para calcio
                   • Citrato
           • Alteración del pH urinario
             • La variación del pH influye en gran manera en la formación de cálculos
               • pH ácido favorece formación de cálculos de ácido úrico
               • pH alcalino favorece formación de cálculos de estruvita
                 • pH >7.19 precipita MAP
               • El pH no influye en lo absoluto en la formación de cálculos de oxalato de calcio
               • pH ácido influye moderadamente en la formación de cálculos de cistina
               • pH alcalino influye moderadamente en la formación de cálculos de fosfato
           • Disminución del volumen urinario
             • La reducción del volumen de orina y la estasis urinaria favorece la cristalización.
               • Reducción del volumen de orina
                 • al reducirse el volumen de orina se aumenta la concentración de sales
               • Estasis urinaria
                 • Favorece el crecimiento del núcleo primitivo del cálculo y retiene por más tiempo en el sistema urinario los núcleos formados favoreciendo su crecimiento.
     • Manifestaciones clínicas
       • Cuadro clínico variable
         • Mientras el cálculo se encuentra fijo en la papila renal o el sistema excretor suelen estar asintomáticos
           • Puede aparecer únicamente hematuria macroscópica o microscópica
           • ¿Qué sucede cuando se desprende el cálculo?
             • Cuando el cálculo se desprende y desciende por la vía urinaria se produce:
               • Dolor agudo (cólico renal o cólico nefrítico)
                 • Aparece como consecuencia de la distención de la vía urinaria por el movimiento de los cálculos, conocido como cólico nefrítico
                   • Se localiza en la fosa lumbar y su intensidad aumenta rápidamente hasta que se vuelve intolerable
                   • Una vez que esta instaurado, el dolor puede tener oscilaciones en la intensidad
                 • Se acompaña de
                   • náuseas
                   • Vómitos
                   • Sudoración
                   • Palidez
                   • Íleo paralítico
                   • Hematuria microscópica o macroscópica
                     • Su identificación en el EGO confirman el dx de cálculos
                     • ando hay una obstrucción ureteral completa no hay hematuria
                 • El dolor puede permanecer en fosa lumbar o puede irradiarse inicialmente al flanco abdominal y posteriormente se pasa a testículos (hombres) o vulva (mujeres)
                   • Si el dolor migra hacía abajo indica que el cálculo desciende por el uréter
                     • Cálculos en tercio medio del uréter produce
                       • Dolor en flancos
                     • Cálculos en tercio inferior del uréter produce
                       • Dolor abdominal bajo (hipogastrio), ingle o genital
                       • Genera síntomas vesicales como polaquiuria, disuria, tenesmo y cistitis.
                 • Este dolor suele desaparecer cuando el desplazamiento del cálculo permite la descompresión de la vía urinaria
               • También puede presentar hipersensibilidad en la zona lumbar o en la parte anterior del abdomen (Fosa lumbar, hipogastrio, flancos y fosas)
                 • Se acompaña en ocasiones por rigidez muscular
               • Cuando el cálculo está en la porción intravesical del uréter se produce un síndrome micción o dolor en zona genital
               • Dolor lumbar continuo
               • Infección urinaria
                 • En caso de cálculos de estruvita siempre son infecciosos
                 • Todos los cálculos pueden provocar infecciones secundarias a la obstrucción y a la estasis urinaria
               • Uropatía obstructiva
                 • Puede producir hidronefrosis
               • Expulsión de arenilla con dolor
     • Diagnóstico
       • Anamnesis
         • Número y frecuencia de los episodios
           • Número de cálculos
         • Edad de inicio
         • Estudios previos de imagen a los que se ha sometido (el contraste provoca cálculos)
         • Antecedentes médicos
           • Antecedentes de ITU
           • Gota
           • HTA
           • Diabetes mellitus
           • Hiperparatiroidismo
           • Enfermedad digestiva crónica
           • Antecedente de litiasis
             • La repetición de episodios en un mismo riñón sugiere una malformación renal o de la vía urinaria
             • Una mala respuesta a la litotricia puede indicarnos litiasis de cistina (debido a la alta dureza)
         • Antecedentes familiares de cálculos
         • Tamaño del cálculo
         • Riñón afectado
         • Tipo de litiasis (si se conoce)
         • Antecedentes de intervención urológica
         • Infecciones asociadas
         • Tipo de dieta
         • Medicación concomitante
       • Exploración física
         • inspección
           • Facies de dolor
           • Paciente intranquilo
           • Cambio de posición frecuente
         • Palpación bimanual de Guyon
           • En caso de hidronefrosis se identifica un aumento de tamaño renal con bordes precisos
         • Percusión con método de Murphy
           • Aparece dolor agudo y movimientos de reacción defensiva
       • Pruebas de imagen
         • TAC helicoidal sin contraste
           • Es considerada la mejor prueba radiológica para el diagnóstico de litiasis urinaria, ya que detecta la mayoría de las litiasis
             • De acuerdo a su densidad, localización y apariencia puede identificarse la composición del cálculo
             • Puede detectar obstrucciones y nos permite definir otros diagnósticos diferenciales
         • Radiografía simple de abdomen
           • Aporta información en el diagnóstico y seguimiento, además es fácil de realizar, pero, solo es útil en caso de litiasis radiopaca, por lo que no se identifican las litiasis úricas y de xantina.
         • Ecografía abdominal
           • Es la técnica de elección en mujeres embarazadas
           • Permite detectar litiasis radiolúcidas y obstrucciones de la vía urinaria
           • Desventaja
             • Es dificil visualizar litiasis ureterales y de pequeño tamaño
       • Laboratoriales
         • Química sanguínea
           • Suele ser normal
         • Análisis urinario
         • EGO
           • Tira reactiva para identificación del pH
           • Sedimento urinario
             • Identificar cristales y el tipo
               • Cristales de oxalato de calcio
                 • Forma de sobre
               • Cristales de ácido úrico
                 • Forma de diamante
               • Cristales de estruvita
                 • Forma de tapa de ataúd
               • Cristales de cistina
                 • Forma hexagonal
           • Cultivo de orina
             • Se realiza en casos donde se sospeche infección

2. Yeraldy Maciel- Jara

   • Sexto semestre - Facultad de Medicina
     • Dr. Benjamin Trujillo Hernández
       • Tutoría . Sistema Nefrourológico