Endocarditis Infecciosa

Endocarditis Infecciosa

1. Definición

   • Infección microbiana de las válvulas cardiacas del endocardio mural, que produce vegetaciones compuestas por residuos y organismos trombóticos

2. Factores de riesgo

   • Cardiopatía reumática crónica
   • Cardiopatías congénitas cianóticas no tratadas
   • Sexo masculino
   • Lesiones que generen flujos turbulentos intracardiacos
   • Uso de drogas intravenosas
   • Diabetes mellitus
   • Paciente portador de prótesis valvular cardiaca
   • Antecedentes de endocarditis previa
   • Pacientes con insuficiencia renal
   • Inmunosupresión
   • Pacientes con hemodiálisis
   • Uso de dispositivos intracardiacos:
   • Paciente post trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía
   • Tumores malignos
   • Pacientes con catéteres venosos centrales

3. Clasificación

   • EI aguda
     • Suele estar causada por un microorganismo altamente virulento
       • S. aureus
       • Genera con rapidez lesiones necrosantes y destructivas
         • Es difícil su tratamiento con antibióticos
           • Suelen requerir cirugía y tienen una importante mortalidad
   • EI subaguda
     • Suele estar causada por un microorganismo menos virulento
       • Estreptocococos viridans
       • Genera infecciones graduales de las válvulas deformadas con menor destrucción global a las agudas
         • La enfermedad se prolonga a semanas o meses
           • Su curación se consigue con antibióticos

4. Etiología

   • Puntos de entrada para la EI
     • De logra encontrar el portal de entrada en 75% de los pacientes con EI
       • Cutáneo (40%)
         • Asistencia sanitaria Acceso vascular Foco quirúrgico Drogas intravenosas
         • Oral / dental (29%)
           • Intervención dental previa
           • Digestiva (23%)
             • Neoplasia de colon Enfermedad ulcerosa Enfermedad inflamatoria
             • Genitourinario, otorrinolaringológico o respiratorio (5%)
               • Neoplasia de colon Enfermedad ulcerosa Enfermedad inflamatoria

5. Endocarditis con cultivo negativo

   • Se debe por que el patógeno no se aislar a partir de los hemocultivos
     • ¿Por qué?
       • Por exposición del paciente a un antimicrobiano que elimina o suprime al patógeno
       • Patógenos que no crecen en medio de cultivo habituales o que crecen muy lento
         • Se deben dejar los cultivos por lo menos 14 días
     • Se pueden realizar cultivos especiales, estudios serológicos o PCR para encontrar al verdadero patógeno
       • Los microorganismos que pertenecen a esta categoría son hongos:
         • Coxiella burnetii Bartonella spp. Brucella spp. Tropheryma whippelii Legionella spp.
     • Se han observado hemocultivos negativos aproximadamente en el 5-15% de los casos de EI tanto de las válvulas nativas como de las válvulas protésicas

6. Patogenia

   • Se han identificado varios modelos de la patogenia de la endocarditis
     • Anomalía estructural cardiaca valvular o no valvular
       • Produce:
         • Turbulencia del flujo sanguíneo Alteración endotelial Depósitos de plaquetas Depósitos de fibrina
           • Se genera una endocarditis trombótica no bacteriana que sirve como nido para la adherencia de microorganismos del torrente sanguíneo
             • Las vegetaciones son el marcados distintivo clásico de la EI
               • Descripción de las vegetaciones
                 • Friables Voluminosas Potencialmente destructivas
                 • ¿De qué se componen?
                   • Fibrina Células inflamatorias Microorganismos (bacterias u hongos)
                   • Las vegetaciones subagudas presentan tejido de granulación en su base, indicativo de cicatrización
                     • Pueden desarrollar fibrosis, calcificación e infiltrado inflamatorio crónico
                 • Presentación clínica
                   • Válvulas nativas (72%) Válvulas prostéticas (21%) Marcapasos o desfibriladores automáticos implantables (7%)
                   • Ubicación de las vegetaciones
                     • Válvula mitral (41%) Válvula aórtica (38%) Válvula tricúspide (12%) Válvula pulmonar (1%)
                     • Las válvulas derechas son comúnmente más dañadas por los sujetos que utilizan drogas intravenosas
       • Biopelículas
         • Algunos microorganismos forman biopelículas que les permiten infectar a los tejidos nativos y prostéticos
           • Dispositivos médicos Válvulas protésicas Cables de los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables Catéteres Etc.
   • Lesiones
     • Se utilizan pruebas de imagen para delimitar las complicaciones de la endocarditis
       • Ecocardiografía
       • Destrucción valvular local
         • Vegetaciones Insuficiencia valvular Perforación Prolapso Valva batiente. Aneurismas micóticos saculares Destrucción valvular
       • Embolia
         • Los episodios embólicos son frecuentes al inicio del curso de la EI
           • Incidencia de hasta el 50%
             • Se producen con mayor frecuencia en menores de 65 años
             • Especialmente con vegetaciones de más de 10-15mm
             • Distribución de los episodios embólicos
               • SNC (38%) Bazo (30%) Riñones (13%) Pulmón (10%) Arterias periféricas (6%) Arterias mesentérica (2%) Arterias coronarias (1%).
                 • Son clínicamente silentes en el 15% de los casos
                   • Se recomienda el uso de RM o TC para si diagnóstico
       • Extensión perivalvular de la infección
         • Absceso perianular Intramiocárdico Aneurisma micótico falso y la fístula

7. Diagnóstico

   • Clínica
     • Factores que determinan la presentación clínica
       • Virulencia del microorganismo
       • Extensión de la destrucción del tejido local de las válvulas afectadas
         • Repercusión hemodinámica
       • Extensión perivalvular de la infección
       • Embolia séptica
         • De la circulación sistémica o pulmonar
       • Generación de complejos inmunitarios circulantes
       • Persistencia de la bacteriemia
     • Fiebre de > 38 °C
       • Fiebre persistente puede indicar:
         • Infección con extensión perivascular Abscesos Embolia séptica Dispositivos (Ej. catéteres) infectados Tratamiento antibiótico inadecuado Microorganismo resistente al tratamiento
       • Desaparece a los 7 días con el tratamiento anfibiótico adecuado
       • Se puede encontrar ausente en:
         • Personas de edad avanzada Inmunosuprimidas Tratados previamente con antibioterapia empírica
   • Criterios de Duke + Juicio clínico prudente
     • Establecen el diagnóstico definitivo o posible de la EI
       • Los criterios incorporan:
         • Pruebas histológicas directas Criterios clínicos directos y menores Hemocultivos Pruebas al endocardio

8. Tratamiento

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