DERMATOSIS EN PEDIATRÍA

DERMATOSIS EN PEDIATRÍA

1. DERMATITIS POR CONTACTO

2. ·

3. DERMATITIS POR CONTACTO

   • representa la respuesta inflamatoria de la piel a múltiples agentes exógenos
     • EXISTEN 2 SUBTIPOS
       • DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA
         • DC alérgica está mediada por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV, el níquel es la fuente de sensibilización más frecuente en la edad pediátrica.
           • Consiste en una reacción inflamatoria a alérgenos que penetran en la piel mediada por un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV. La sensibilización a estos alérgenos en la mayoría de los casos requiere un tiempo prolongado (meses, incluso años), por lo que es una patología más frecuente en la edad adulta que en Pediatría, siendo el níquel el más frecuentemente implicado y la principal vía de sensibilización la perforación de los lóbulos de las orejas en edad pediátrica.
             • Factores predisponentes para el desarrollo de dermatitis de contacto alérgica: • Capacidad de la sustancia para penetrar la piel y producir alergia. • Daño previo de la piel (más frecuente en niños con dermatitis atópica, psoriasis, etc. que ya presentan basalmente una alteración de la barrera cutánea). • Grado de sequedad o hidratación de la piel. • Predisposición genética. • Humedad y temperatura ambientales
         • CLÍNICA
           • Las lesiones de eccema pueden observarse en tres fases: aguda, subaguda y crónica las lesiones más características son las propias de la fase aguda, predominando el eritema, la vesiculación y la exudación serosa con formación de costras, que suelen circunscribirse a las zonas en las que se produce el contacto con los alérgenos, aunque pueden producirse erupciones generalizadas. El prurito en esta fase es un hallazgo constante. En la fase crónica predomina el engrosamiento cutáneo con hiperqueratosis, liquenificación y fisuración cutánea
       • DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA
         • es la forma más frecuente de dermatitis en todos los grupos de edades, principalmente en lactantes y niños pequeños (dermatitis del pañal)
           • La DC irritativa está causada por el daño tóxico directo de la sustancia sobre la piel, sin que medie mecanismo inmunológico
             • SÍNTOMAS
               • escozor, quemazón y dolor, el prurito es menos frecuente que en la DC alérgica
         • CLÍNICA
           • las lesiones se localizan en la zona donde se produce el contacto de la piel con el irritante. Existen dos tipos de patrones clínicos, las formas agudas con gran componente exudativo (pápulas, lesiones eccematosas, vesículas, exudación, erosiones y costras) y las formas acumulativas o crónicas en las que predominan lesiones descamativas y liquenificadas, con formación de grietas y fisuras en la epidermis.
   • TRATAMIENTO
     • • Evitación del desencadenante (irritante o alérgeno). • Tratamiento farmacológico
       • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
         • Corticoides tópicos: disminuyen la respuesta inflamatoria al contacto con el alérgeno Generalmente se emplearán en las lesiones eccematosas agudas, 1 o 2 veces al día, durante un periodo inferior a dos semanas
         • Inhibidores de la calcineurina tópicos: potencial alternativa al tratamiento con corticoides tópicos, útil en el tratamiento de las lesiones localizadas en zonas sensibles como la cara. Actualmente existen dos preparaciones para su uso en Pediatría: tacrolimus pomada al 0,03% y pimecrolimus crema al 1%, aprobadas en Europa y EE. UU. para el tratamiento de la dermatitis en niños menores de 2 años. Deben aplicarse 2 veces al día durante un periodo máximo de 6 semanas
         • Antihistamínicos: tratamiento sintomático para disminuir el picor.
         • Fomentos o soluciones antisépticas secantes: en caso de gran componente exudativo (sulfato de cobre, sulfato de zinc, etc.).
         • Antibióticos tópicos u orales: en casos de sobreinfección o impetiginización.
         • Corticoides orales: indicados cuando la dermatitis de contacto se extiende a más del 20% de la superficie corporal o cuando afecta a la cara para una resolución rápida de la clínica.

4. DERMATITIS DEL PAÑAL

   • La dermatitis del pañal es un trastorno que ocurre en más del 35% de los niños, sin diferencias de género o raza, como consecuencia generalmente de un mal cuidado de la piel de esa zona y, más excepcionalmente, por enfermedades que alteran de forma importante la función barrera de la piel
     • CLÍNICA
       • El diagnóstico de la dermatitis del pañal es clínico y no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Las lesiones aparecen inicialmente en las zonas convexas
     • TRATAMIENTO
       • Corregir las causa si es que la hay (diarrea, características de las heces, etc.).
       • En cualquiera de las formas clínicas, “airear” la zona todo lo posible y hacer cambios de pañal frecuentes
       • En las formas leves (eritema leve y localizado)(15,27): suele ser suficiente con “airear” la zona y cambiar el pañal más frecuentemente, pero se puede añadir una pasta grasa o “al agua” (con óxido de zinc) en cada cambio de pañal
       • En las formas moderadas (eritema intenso y generalizado)(15,27): añadir una pasta grasa o “al agua” (con óxido de zinc) en cada cambio de pañal y si no es suficiente, un corticoide de baja potencia 2 veces al día
       • En las formas complicadas (+ cándidas o bacterias)(15,27): si hay una candidiasis, lavado cuidadoso con jabones antifúngicos (ketoconazol 2%) y, si no es suficiente, aplicar una crema con corticoides de baja potencia + antifúngicos (imidazoles o ciclopirox olamina), habitualmente 4-5 días.

5. DERMATITIS SEBORREÍCA

   • La dermatitis seborreica del lactante o infantil (DSI) es una enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por lesiones en placas eritematosas cubiertas con escamas de aspecto grasoso. Se describe que presenta dos peaks de incidencia: en los primeros 3 meses de vida y luego en la adultez (30-40 años). Su prevalencia en la población general es de 1-3%, llega a presentarse hasta en un 70% de los lactantes, lo que explica que sea un motivo de consulta muy frecuente
     • ETIOLOGIA
       • Se presume que tiene relación con la actividad de las glándulas sebáceas, que permitiría el crecimiento y proliferación de levaduras comensales de la familia Malassezia, las que degradarían los lípidos a ácidos grasos en la superficie de la piel, generando una respuesta inflamatoria con hiperproliferación del estrato córneo.
     • DIAGNOSTICO
       • El diagnóstico de la dermatitis seborreica infantil es clínico. Suele afectar áreas que son ricas en glándulas sebáceas como el cuero cabelludo, cara y pliegues (nasolabial, retroauricular, axilar, inguinal, etc). En lactantes la forma más frecuente de presentación es en placas con escamas blanquecinas o amarillentas de aspecto grasoso sobre el cuero cabelludo (llamado “costra láctea”). En la zona del pañal suele observarse como placas eritematosas que pueden ser confluentes, comprometiendo los pliegues y con menor descamación.(2,3,4) Cuando se presenta en su forma infantil, suele ser una condición benigna y autolimitada, iniciándose en las primeras semanas de vida y desapareciendo hacia el primer año. Normalmente no presenta síntomas tales como supuración, dolor o prurito, sino sólo lesiones descritas.
     • MEDIDAS
       • son principalmente medidas generales: aseo diario con champú neutro, el cepillado suave como efecto mecánico y la lubricación de la piel y cuero cabelludo con emolientes tópicos (ej.aceites minerales, vaselina) para ablandar y facilitar la remoción de las escamas
         • Otro estudio en 13 lactantes, que buscó medir la seguridad del champú de Ketoconazol aplicándolo dos veces a la semana por un mes. El estudio no mostró diferencias significativas en los niveles plasmáticos de ketoconazol ni en las enzimas hepáticas al inicio y término del tratamiento

6. DERMATITIS MICÓTICAS

   • Son lesiones producidas por dermatofitos, hongos con la particularidad de desarrollarse en la queratina. Sus características epidemiológicas, antropófi los, zoófi los o geófi los, delimitarán actitudes para evitar contagios.
     • FORMAS CLÍNICAS
       • Las micosis superficiales cutáneas constituyen un grupo de entidades que comprenden: tiñas o dermatofi cias (tinea capitis, tinea barbae, tinea facie, tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum, tinea pedis y tinea unguim), candidiasis cutáneo mucosas, pitiriasis versicolor y otras (piedra blanca, piedra negra, tinea nigra palmaris, infecciones por hongos oportunistas
     • DIAGNOSTICO
       • Habitualmente, suele ser clínico-epidemiológico. Es imprescindible realizar estudio etiológico ante las formas de tiña incógnito, las que se acompañan de dermatofítides, las de las uñas y ante pequeñas epidemias escolares, familiares o que competen a un ámbito rural grande.
         • Las técnicas empleadas son: • Examen al microscopio directo con tinción o no del material, con aplicación previa de hidróxido potásico o azul de lactofenol para visualizar las hifas o artrosporas. • Cultivo en medios adecuados durante dos semanas. La lámpara de Wood o de luz ultravioleta, con respuesta positiva a las hifas microspóricas puede ser una ayuda diagnostica
     • PAUTAS TERAPEUTICAS
       • Existen terapias tópicas, como tolnaftato y tolciclato, y terapias sistémicas, fundamentalmente la griseofulvina, primer antimicótico, antidermatofi to útil vía oral, que supuso un avance importantísimo en el tratamiento de las tiñas. Se utiliza a dosis de 500 a 1.000 mg en adultos y a 10-20 mg/kg/día en niños. Es aconsejable usar la forma micronizada y administrarlo durante las comidas, lo que favorece su absorción. Puede emplearse en dosis única matinal. Es muy útil frente a los dermatofi tos, ante los que tiene una acción fungistática, no conociéndosele resistencias.
       • Azoles: Imidazoles Keto-Eco-MicoTio-Iso Fenti-Clotri-BifoEber Triazoles Fluconazol Itraconazol Voriconazol
       • Alilaminas: Terbinafi na (t) (o) Naftidina (t)
       • Antibióticos poliénicos Anfotericina B (iv) Nistatina (t) (o)

7. DERMATITIS ATÓPICA

   • La dermatitis atópica (DA) es un proceso inflamatorio de la piel caracterizado por intenso prurito y piel seca, que presenta una evolución crónica y cursa en forma de brotes. Se puede presentar en sujetos de todas las edades, pero es mucho más frecuente en niños; el 50% de los casos se diagnostica durante el primer año de vida.
     • TIOPATOGENIA
       • INTERVIENEN 3 FACTORES
         • Predisposición genética: existen mutaciones en determinados genes que alteran la barrera cutánea y producen una inflamación persistente. El factor genético mejor conocido es la mutación del gen de la filagrina
         • Disfunción de la barrera cutánea: la piel especialmente seca y permeable de los atópicos facilita la penetración de múltiples alérgenos, irritantes y patógenos del medio ambiente. Se estima que la piel dañada por el eccema tiene un 30% menos de ceramidas y estas son de cadena más corta. La disfunción de la barrera cutánea se reconoce como fundamental para el inicio y la progresión de la dermatitis atópica.
         • Inflamación persistente de la dermis: Existen estudios que sugieren que la activación de los linfocitos T en la DA es bifásica, con infiltrado inflamatorio inicialmente de predominio TH2 y de forma tardía TH1
     • DIAGNOSTICO
       • El diagnóstico de DA se basa en un conjunto de síntomas y signos clínicos. El pediatra establecerá un diagnóstico de sospecha ante una dermatitis con intenso prurito y carácter persistente o recurrente. La afectación de la piel no tiene unas características típicas de la dermatitis atópica, por lo que su diagnóstico se basa en su asociación a una serie de rasgos clínicos. La presencia de prurito y lesiones eccematosas crónicas o recurrentes con morfología y distribución típicas en pacientes con antecedentes de atopia son esenciales para el diagnóstico
         • La lesión básica es el eccema mal delimitado, que se acompaña de intenso prurito. Las lesiones se clasifican según el tiempo de evolución en:
           • Agudas: eritema, vesiculación, exudado, excoriación
           • Subagudas: pápulas eritematosas, descamación, excoriación.
           • Crónicas: liquenificación, engrosamiento de la piel, pápulas fibróticas, aumento de pliegues.
         • DIAGNOSTICO
           • Los criterios de Hanifin y Rajka para el diagnóstico de la dermatitis atópica son los más utilizados en ensayos clínicos en poblaciones pediátricas.
     • TRATAMIENTO
       • El tratamiento de la dermatitis atópica debe ir dirigido a reducir los síntomas (prurito cutáneo y eccema), prevenir las exacerbaciones y minimizar los riesgos del tratamiento; es complicado lograr un control óptimo de los síntomas. Los dos pilares fundamentales en el tratamiento médico de la dermatitis atópica son la hidratación adecuada de la piel y el uso de corticoides tópicos, pero en casos más graves deben emplearse otros tratamientos tales como la fototerapia (UVB) o tratamientos sistémicos
       • TATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INFLAMACIÓN
         • El tratamiento reactivo con corticoides tópicos o inhibidores tópicos de la calcineurina se aplica durante las fases de brote para detener la inflamación; el tratamiento proactivo con los mismos fármacos dos veces por semana tiene como objetivo tratar la inflamación subclínica. Además, como la función barrera de la piel disminuye con la inflamación clínica y subclínica, se debería aplicar un emoliente con propiedades antiinflamatorias como mínimo una vez al día para reducir el proceso inflamatorio producido por los queratinocitos dañados