Anemia Megaloblástica

Anemia Megaloblástica

1. ANEMIA: Anemia: o Homens: Hb<13,5g/dL e/ou Htc<41% (normal: Hb 13,6-16,9g/dL e Htc 40-50%) o Mulheres: Hb<12d/dL e/ou Htc<36% (normal: 11,9-14,8g/dL e Htc 35-43%)

   • Anemia macrocítica ➢ Macrocitose → tamanho dos glóbulos vermelhos maior que o intervalo normal = VCM aumentado (>100fL) [VCM normal: 80-100fL]

2. É um defeito na síntese do DNA que afeta rapidamente as células em divisão na medula óssea

3. As células megaloblásticas tendem a ser grandes, com proporção aumentada de RNA e proteínas em relação ao DNA → presença de grandes núcleos com cromatina rendilhada, traduzida no sangue periférico pelo encontro de macro-ovalócitos

   • ACHADOS HEMATOLÓGICOS: VC > 100, anisocitose e poiquilocitose, neutrófilos hipersegmentados (+ 5 lobos), leucopenia, ↓ mod. de plaquetas. Obs: A gravidade dessas alterações é paralela à magnitude da anemia. Em um paciente não anêmico, a presença de poucos macrócitos e neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico pode ser a única indicação do distúrbio subjacente.

4. QUADRO CLÍNICO GERAL: assintomáticos → VCM > 100. anorexia é acentuada, perda de peso, diarréia ou constipação intestinal, glossite, queilite angular, febre baixa nos pacientes com anemia mais grave, icterícia (acúmulo de bilirrubina não conjugada no plasma devido à morte dos eritrócitos nucleados na medula óssea), hiperpigmentação cutânea reversível, transtorno psiquiátrico.

   • ↪ quadro clássico: pessoa idosa, levemente ictérica e pálida, com língua careca, mentalmente lenta e com passos largos e trôpegos.

5. DIAGNÓSTICO: Hemograma + esfregaço sg + níveis séricos

6. 4 tipos etiológicos: 1. por deficiência de cobalamina (vitamina B12), 2. por deficiência de folato, 3. por drogas e 4. por alterações variadas

7. POR DEFICIÊNCIA DE B12 Fonte: alimentos de origem animal Absorção: inicialmente precisa sofrer ação da acidez e pepsina do estômago para ser liberada. Posteriormente, é abs. no íleo, através do complexo FI+cobalamina (FI = fator intríseco produzido pelas céls parietais gástricas do fundo e do corpo do estômago). É reabsorvida na circulação entero-hepática. ↪ Fatores necessários para boa abs: Ingesta adequada; Acidez gástrica; Proteases pancreáticas; Secreção de FI; Receptor ileal funcionante. Função fisiológica (2): 1. metilação da homocisteína em metionina ass. c/ 5-MTHF → 2. 5-MTHF, que entra na medula óssea e em outras células a partir do plasma, é convertido em todas as coenzimas folato intracelulares → Na deficiência de cobalamina, o MTHF acumula-se no plasma, e as concentrações intracelulares de folato caem = anormalidades no metabolismo do folato

   • CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12: anemia perniciosa (++ = má abs); gastrectomia/cirurgia bariátrica (ñ produz FI e ↓ suco gástrico); ressecção/bypass ileal; doença de Crohn/má absorção; dieta vegetariana vegana (apenas se tiver alt. na reabsorção hep → mas a deficiência em geral não progride para anemia megaloblástica); medicamentos que alteram a síntese de DNA, como biguanida, neomicina, 6-mercaptopurina e agentes alquilantes — ciclofosfamida; inibidor da bomba de prótons (deficiência em geral não progride para anemia megaloblástica).
     • ANEMIA PERNICIOSA: ausência de FI → por AC anti-FI ou AC anticél parietal e/ou gastrite atrófica (risco de neoplasia gástrica e tumor carcinoide gástrico, vigilância com endoscopia anual). + comum em pessoas com outras doenças autoimunes # LABS: O débito gástrico de ácido clorídrico, pepsina e FI fica seriamente ↓, gastrina ↑, pepsinogênio I ↓ + dosar ACs
     • Alterações neuropsiquiátricas: neuropatia periférica bilateral ou degeneração (desmielinização) dos tratos posterior e piramidal da medula espinal → parestesias (++ MMII), fraqueza muscular ou dificuldade de caminhar e, às vezes, demência, transtornos psicóticos ou comprometimento visual. Na infância prejudica o desenvolvimento cerebral e o intelectual.
     • ++ consequência da def. de cobalamina é o ↑ da homocisteína = tóxico ao endotélio → acelera a arteriosclerose e causa tromboembolismo venoso
       • Profilaxia: após gastrectomias ou ressecção ileal. Pct c/ bariatrica + HBP → rastreamento e S/N reposição
         • TTO: injeções de cobalamina. ➧Hidroxicobalamina: inicial → 6 injeções IM de 1000 µg em intervalos de 3-7d + manutenção de 1 injeção IM de 1000µg a cada 3 meses ➧Cianocobalamina: manutenção de 1 injeção IM de 1000µg 1x/mês

8. POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO Fonte: alimentos (fígado, leveduras, espinafre, nozes, ++cítricos e nas folhas verdes). Absorção: ID Função fisiológica: estão envolvidos na síntese das purinas e uma na síntese das pirimidinas, necessárias à replicação do DNA e do RNA. Também é uma coenzima para a síntese da metionina, em que a metilcobalamina igualmente (1)

   • CAUSAS DA DEF. DE FOLATO: ++ dieta (pessoas anoréxicas, etilistas crônicas, aquelas que não ingerem frutas ou vegetais crus e as que cozinham demasiadamente os alimentos)
     • TTO: Doses orais diárias de 5 a 15 mg de ácido fólico → A duração necessária do tto depende da doença subjacente. É costume manter o tratamento por 4 meses, quando todos os eritrócitos com deficiência de folato foram eliminados e substituídos por novas populações repletas da vitamina ↪ Antes de administrar doses elevadas de ácido fólico, é preciso excluir a deficiência de cobalamina ou corrigi-la se estiver presente; do contrário, pode surgir neuropatia por causa dela ↪ Quando a deficiência de folato é leve, mas crônica, torna-se preferível estimular a melhora na dieta após corrigir a deficiência com um esquema curto de ácido fólico.
       • #IMPORTANTE: Antes de administrar doses elevadas de ácido fólico, é preciso excluir a deficiência de cobalamina ou corrigi-la se estiver presente; do contrário, pode surgir neuropatia por causa dela
         • Profilaxia: - Gestantes e mulheres em idade reprodutiva usam anticonvulsivantes, na dose de 400 μg/d. - Portadores de hemólise crônica e doenças mieloproliferativas devem receber 1 mg/d de ácido fólico. - O ácido folínico em pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou trimetoprim (1 mg/d).

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