Bronquiolite Viral Aguda (BVA)

Bronquiolite Viral Aguda (BVA)

1. Diagnóstico

   • clínico-radiológico
     • principalmente clínico
       • baseado nos sinais e sintomas da doença
         • Febre
           • mais marcada na fase prodrômica
           • ausência não exclui o diagnóstico
         • Tosse
           • manifestação comum
           • geralmente seca, associada à sibilância
           • uma das primeiras manifestações de comprometimento pulmonar na bronquiolite
         • Taquipneia
           • sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior
             • traduz a resposta do organismo ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso
               • em uma tentativa de compensar os mecanismos geradores de prejuízo na mecânica pulmonar e na troca gasosa
         • Tiragem
           • subcostal, intercostal e supraclaviculares são comumente vistas em lactentes
           • pode estar associado a presença de tórax hiperinsuflado
             • pode facilitar um diagnóstico clínico diferencial entre BVA e pneumonia
         • Crepitações
           • inspiratórias disseminadas por todos os campos pulmonares são manifestações comuns, mas não universais, nos portadores de BVA
       • não há indicação rotineira do uso de testes específicos de detecção viral
         • em determinadas situações, a detecção da etiologia da infecção respiratória pode ser importante
           • pacientes imunocomprometidos
           • com formas de apresentação grave da doença
           • para guiar a terapia antiviral específica
           • reduzir o uso inapropriado de antimicrobianos
           • proporcionar vigilância
           • estabelecer medidas de isolamento hospitalar
           • diminuir custos hospitalares
     • Radiológico
       • pode ser útil nos casos graves
         • quando ocorre piora súbita do quadro respiratório
         • quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias
       • avaliação radiológica não deve ser considerada uma medida de avaliação universal para todos os pacientes portadores de BVA
         • deve ser considerada uma medida de exceção
       • Achados Radiográficos
         • hiperinsuflação torácica difusa
         • hipertransparência
         • retificação do diafragma
         • até broncograma aéreo com um infiltrado de padrão intersticial
         • Frequentemente, podem-se observar áreas de atelectasias secundárias a tampões mucosos e infiltrados de baixa densidade com discreto espessamento pleural
   • Avaliação da Gravidade
     • ver tabelas em anexo

2. Tratamento

   • princípio do tratamento está fundamentado em uma terapêutica eminentemente sintomática
     • controle da temperatura
     • controle do status hídrico e nutricional
     • acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório
   • necessidade de internação hospitalar é infrequente
     • cerca de 1 a 2% dos pacientes com faixa etária inferior a 1 ano de idade
     • critérios para indicação da hospitalização estão basicamente focados no grau de comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco associados
     • oxigenoterapia
     • manutenção do status hídrico
     • mínimo manuseio
     • precoce identificação de complicações associadas
     • fisioterapia
   • Imunização Passiva
     • imunoglobulina endovenosa específica (IGEV-VSR)
     • anticorpo monoclonal humanizado para VSR (palivizumabe)
     • Não é recomendada para recém-nascidos saudáveis com idade gestacional > 29 semanas
       • outros critérios

3. Definição

   • infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças pequenas
   • resulta da obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas
   • gravidade variável
     • mais frequentemente por formas leves
       • que podem evoluir para apresentações graves, em casos mais incomuns

4. Epidemiologia

   • primeiros 2 anos de idade
     • com uma incidência maior em lactentes menores de 6 meses
       • uma das causas mais frequentes de internação hospitalar nessa faixa etária
     • Por volta dos 2 anos de idade, quase todas as crianças já terão sido infectadas por um dos agentes etiológicos da BVA
       • desenvolvendo a doença ou não
         • apresentações severas ocorrem em bebês de baixa idade, entre 1 e 3 meses de vida
   • Agentes Causais
     • causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
       • paramixovírus de RNA, envelopado sem as glicoproteínas de superfície, hemaglutinina e neuraminidase
         • Existem dois grandes subtipos (A e B), que muitas vezes circulam concomitantemente
     • Outros agentes causais da BVA
       • influenza
       • rinovírus
       • parainfluenza (tipos 1 e 3)
       • adenovírus
       • metapneumovírus

5. Transmissão

   • contato direto ou próximo a secreções contaminadas
     • que podem envolver gotículas ou fômite
   • Período de incubação
     • 2-8 dias
   • período de disseminação viral é normalmente de 3 a 8 dias
     • pode prolongar-se, especialmente em lactentes mais novos, nos quais a disseminação pode continuar até por 3 ou 4 semanas

6. Fatores de Risco

   • Baixo peso ao nascimento
   • Desnutrição
   • Idade materna
   • Aglomeração
   • Prematuridade

7. Fisiopatologia

   • tipo de lesão e as manifestações clínicas induzidas pelas enfermidades virais nas vias respiratórias
     • combinação
       • afinidade do vírus por células específicas em segmentos específicos do aparelho respiratório (tropismo)
       • efeito destruidor a nível celular
       • calibre das vias aéreas do hospedeiro
       • resposta imunológica que ocorre
   • VSR in vitro é um dos menos agressivos entre os vírus respiratórios,
     • porém sua grande afinidade pelo epitélio bronquiolar explica sua tendência a produzir problemas respiratórios importantes.
   • inoculação do VSR ocorre provavelmente através da superfície da mucosa nasal
     • depois de um período de incubação assintomático de 4 a 5 dias, a criança infectada desenvolve sintomas característicos da infecção respiratória superior
       • a disseminação para as vias respiratórias baixas
         • mediante inspiração de secreções infectadas que produzem pneumonia ou bronquiolite
           • os mecanismos responsáveis pela lesão das vias aéreas
             • efeito citopático viral direto pela interação celular entre o vírus e o hospedeiro
             • efeito indireto mediado por mecanismos imunológicos
               • resposta imunológica primária
                 • infiltração tecidual produzida pela migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos depois da liberação de mediadores químicos procedentes das células epiteliais agredidas
                   • essas células liberam mais mediadores, que alteram a permeabilidade endotelial, a camada epitelial e o transporte de íons, gerando inflamação com migração celular adicional e edema
                     • o conteúdo luminal aumentado por secreções e detritos é responsável, em parte, pela obstrução das vias aéreas, produzindo limitações no fluxo de ar, assim como atelectasias e consequente desequilíbrio da ventilação-perfusão.
                       • a contração do músculo liso é outro mecanismo potencial da obstrução das vias aéreas
                       • anormalidades dos sistemas adrenérgico e colinérgico comuns nas viroses respiratórias e o sistema não adrenérgico/não colinérgico (NANC) também podem induzir broncoconstrição em virtude do dano epitelial
                       • neuropeptídios são os mediadores químicos mais estudados nesse processo
   • A capacidade de recuperação depois da infecção com VSR relaciona-se com os níveis secretórios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpo dependentes da citotoxicidade mediada por células
     • mecanismos poderiam ser os responsáveis pelos sintomas leves observados nas reinfecções
       • a variação dos achados clínicos em crianças pequenas poderia ocorrer como consequência da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hospedeiro

8. Complicações

   • podem ser divididas
     • aguda
       • hiperinsuflação pulmonar
         • 79% dos casos
       • complicações respiratórias
         • 60%
       • infecções
         • 41%
     • crônica (sequelas)